Những tác động phức tạp của chủ nghĩa can thiệp nhà nước: Trường hợp lĩnh vực chăm sóc sức khỏe
Liệu sự can thiệp và hoạch định của chính phủ có hợp lý hơn không, hay chúng đơn thuần chỉ mang lại "tình trạng hỗn loạn có kế hoạch"? Những can thiệp của chính phủ vào các quyết định và thị trường chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ từ trước đến nay cho ta một trường hợp nghiên cứu điển hình về những tác động của chủ nghĩa can thiệp, các kết quả nghiên cứu cho thấy sự rời rạc và bất hợp lý của những chính sách này. Mặc dù hành vi tự do lựa chọn trong thị trường đầy cạnh tranh với vô số các phương án và nhà cung cấp hàng hóa - dịch vụ không được lên kế hoạch ở cấp độ tổng quát, song vẫn cho ta những phương án kết hợp hợp lý và có tính toán hơn so với chủ nghĩa can thiệp. Sloane Frost là giám đốc đồng thời cũng là nhà đồng sáng lập tổ chức Sinh Viên Vì Tự Do, bên cạnh đó bà còn là một nhà phân tích nghiên cứu trong một công ty nghiên cứu chính sách công có trụ sở tại Princeton, NJ. Bà đã nhận bằng thạc sĩ Chính Sách Công và chứng nhận trong lĩnh vực Chính Sách Quản Lý Y Tế tại trường Đại học Chicago.
Cuộc sống của chúng ta bị điều khiển, thao túng, thậm chí kiểm soát nhiều hơn chúng ta tưởng bởi quyết định của các chính trị gia và các viên chức. Họ can thiệp sâu vào cuộc sống của chúng ta tới mức đã đến lúc chúng ta cần phải cảnh báo lại họ.
Những trường hợp can thiệp rõ ràng nhất mà chúng ta đều có thể nhận ra là chính sách nghĩa vụ quân sự (quân dịch), chính sách thuế khóa, các đạo luật hình sự không có nạn nhân, và còn nhiều ví dụ tương tự. Thông thường, có một mục đích rõ ràng nào đó đằng sau các can thiệp này: vũ lực được dùng để can thiệp vào cuộc sống của chúng ta nhằm ép buộc chúng ta phục vụ nhà nước trong chiến tranh hay trong "dịch vụ dân sự," hoặc bắt chúng ta chi trả cho các dự án hay những công cuộc mà các chính trị gia ủng hộ, hoặc ép buộc chúng ta thôi làm những thứ mà các chính trị gia nghĩ rằng có gây hại cho cộng đồng hoặc bị lên án bởi tôn giáo của họ. Tuy nhiên, biện pháp can thiệp không phải lúc nào cũng được dự trù trước một cách có ý thức như vậy. Nó có thể phát triển, tiến hóa, biến đổi, đến nỗi toàn bộ hệ thống dường như cũng có vòng đời của riêng mình.
Nguyên nhân là bởi các can thiệp thường mang lại những hậu quả ngoài ý muốn. Việc kiểm soát giá sữa vốn nhằm mục đích bình ổn giá sữa ở mức thấp, song hậu quả gây ra lại là tình trạng thiếu nguồn cung sữa, người dân khó có thể tìm mua sữa, họ phải xếp hàng dài chờ đợi, thậm chí còn nuôi dưỡng các thị trường chợ đen và tệ tham nhũng, những người tiêu dùng cuối cùng là người phải gánh chịu toàn bộ chi phí ở mức cao hơn (bao gồm giá + thời gian chờ đợi + các khoản hối lộ); những hậu quả không mong muốn lại thường dẫn đến nhu cầu đối với các biện pháp can thiệp bổ sung nhằm sửa chữa các vấn đề gây ra bởi chính sách can thiệp ban đầu, và những biện pháp can thiệp thứ cấp này rất có thể tạo ra thêm nhiều vấn đề và lại dẫn đến các yêu cầu về những can thiệp khác nữa.
Chúng ta có hàng loạt các biện pháp can thiệp chồng chất lên nhau, đến nỗi không ai có thể nhớ nổi quá trình ấy bắt đầu như thế nào nữa. Cùng với đó, các hệ thống cũng dần lấn sâu vào cuộc sống hàng ngày đến nỗi người ta chẳng bao giờ bận tâm việc đặt ra câu hỏi làm sao các hệ thống ấy có thể can thiệp sâu đến vậy. Điều tồi tệ hơn đó là do các biện pháp can thiệp này không được lên kế hoạch một cách đồng bộ, mà phát sinh rời rạc từ cuộc khủng hoảng này tới cuộc khủng hoảng khác, đôi khi chúng không được mô tả là chủ nghĩa can thiệp nhà nước, mà là các chính sách "thị trường tự do" hay chính sách "bất can thiệp" bởi những nhân vật không chịu bỏ thời gian tìm hiểu về mạng lưới các biện pháp can thiệp và theo dõi các chính sách khuyến khích do họ tạo ra, chúng ảnh hưởng như thế nào tới hành vi, và chúng dẫn đến những hệ lụy không mong muốn như thế nào để từ đó cho ra đời các biện pháp can thiệp tiếp theo.
Người ta không thể hiểu cuộc khủng hoảng tài chính quốc tế nếu không chú ý đến cách một hệ thống đồ sộ bao gồm các biện pháp can thiệp của Chính phủ lồng ghép lại với nhau đã tạo ra "bong bóng nhà đất" khổng lồ ở Mỹ và các biện pháp can thiệp sau đó đối với các định chế tài chính đã buộc giới ngân hàng hạ chuẩn cho vay như thế nào, từ đó tạo ra những núi nợ, thậm chí lây lan tình trạng khủng hoảng khắp toàn cầu do hành vi xếp hạng các khoản nợ rủi ro cao vào mức "không rủi ro" hoặc "rủi ro thấp" và khuyến khích các tổ chức tài chính trên toàn thế giới mua những khoản nợ rủi ro. Không ai lên kế hoạch làm cho nền kinh tế phải sụp đổ, tuy nhiên từng lớp từng lớp các biện pháp can thiệp đã gây ra hậu quả đó. (Quá trình này được mô tả trong cuốn Hướng tới kỷ nguyên hậu Nhà nước phúc lợi, ấn bản trước đó trong tuyển tập này – đã được nhóm FG dịch và NXB Tri thức ấn hành năm 2013- ND.1)
Sự khác nhau giữa chủ nghĩa can thiệp và "quy định"
Một số người cho rằng do các thị trường tự do không được quy hoạch một cách có hệ thống bởi một cơ quan trung ương nên chúng sẽ thiếu duy lý hơn so với chế độ can thiệp và kiểm soát của chính phủ. Tuy nhiên, suy cho cùng, thị trường không giống như chính phủ, không thể quy hoạch được. Nếu như các hoạt động của chính phủ theo kế hoạch một cách chặt chẽ, hợp lý, và nhất quán, vậy tại sao kinh nghiệm thực tế lại không cho thấy điều đó. Mặc dù sự can thiệp của chính phủ thường được gọi là "quy định điều tiết" (regulation), trên thực tế sự can thiệp ấy thường mang một bản chất khác. "Quy định điều tiết" có nghĩa là "biến thành thường lệ" và "gắn với một quy tắc."2 Đó là nghĩa gốc của thuật ngữ này. Thật không may, trong trường hợp áp dụng cho hoạt động của chính phủ, theo thời gian, thuật ngữ này đã bị hiểu theo nghĩa ngược lại đó là: "can thiệp một cách tuỳ tiện" – thậm chí không chỉ tùy tiện, mà còn theo những cách rời rạc, bất hợp lý, và chắc chắn không theo một kế hoạch có ý thức nào cả.
Vấn đề đối với chủ nghĩa can thiệp ("một chính sách bất ổn định") đã được James Madison tiên đoán trước, ông là nhà biên soạn chính của Hiến pháp Hoa Kỳ, tác giả của Federalist [Người Liên Bang] số 62,
Những tác động bên trong của một chính sách bất ổn định thậm chí còn tai hại hơn. Nó đầu độc những mặt tốt đẹp của quyền tự do. Nó mang lại lợi ích không đáng kể cho người dân, trong khi các đạo luật lại được làm ra bởi chính những người do dân lựa chọn, nếu hệ thống luật pháp đồ sộ đến mức khó nắm bắt, hay rời rạc đến độ khó hiểu kiểu như: chúng cứ bị bãi bỏ hoặc sửa đổi trước khi kịp ban hành, hoặc là không ngừng thay đổi, thì không ai có thể nắm bắt được luật pháp hôm nay quy định điều gì, và liệu ngày mai nó sẽ thay đổi ra sao. Pháp luật được định nghĩa là một nguyên tắc hành động; nhưng làm sao nó có thể trở thành một nguyên tắc khi mà nó ít phổ biến và bất ổn định?
Một hiệu ứng khác của tình trạng bất ổn các chính sách công là lợi thế bất công bằng mà nó mang lại cho số ít các doanh nhân khôn ngoan, giàu có, so với phần lớn người dân cần cù và thiếu thông tin. Bất cứ quy định mới nào liên quan đến thương mại hoặc thuế, hay ảnh hưởng đến giá trị của các loại tài sản khác nói chung, đều mở ra một mùa vụ thu hoạch mới cho những kẻ nắm bắt và theo kịp được sự thay đổi ấy; một vụ thu hoạch, không phải từ công sức của họ, mà đến từ công lao động vất vả và sự chăm sóc của rất nhiều người trong cộng đồng. Đây là một cách nói ít nhiều đúng đắn về những đạo luật được làm ra chỉ vì lợi ích của một số người, chứ không phải phần lớn người dân.3
Một hệ thống chủ nghĩa can thiệp có thể được thay đổi theo ý muốn của các quan chức hoặc các chính trị gia, và dưới chế độ đó "không người dân nào biết luật pháp hôm nay là gì, và cũng không thể đoán ngày mai nó sẽ thay đổi ra sao", một hệ thống như vậy chắc chắn không phải là một hệ thống quy định. (Như Madison từng cảnh báo chúng ta, đó là cơ hội hoàn hảo cho những gì mà các nhà kinh tế hiện đại gọi là "hành vi tìm kiếm tô lợi", tức theo đuổi lợi ích cá nhân thông qua quyền kiểm soát của nhà nước. Tuy nhiên đó không phải là mối quan tâm chính của chúng ta ở đây.) Pháp trị giúp thị trường "đi vào kỷ cương"; trong khi chủ nghĩa can thiệp thì không. Việc chồng chất chính sách can thiệp này lên chính sách can thiệp khác không tạo ra một chỉnh thể đồng bộ, mà ngược lại, là một hệ thống không đạt bất kỳ mục tiêu đồng bộ nào cả, điều này dễ dẫn đến những khủng hoảng định kỳ, và trên thực tế thường đi kèm với hàng loạt các chuỗi sổ sách và hồ sơ tài liệu pháp lý liên quan.
Để hiểu rõ hơn về các tác động của chủ nghĩa can thiệp, chúng ta sẽ cùng khảo sát một trường hợp cụ thể. Ví dụ tốt nhất về chủ nghĩa can thiệp nhà nước đối với một trong những lĩnh vực quan trọng nhất mà chúng ta đều quan tâm: chăm sóc sức khỏe bản thân đồng thời giúp đỡ lẫn nhau để mọi người cùng sống khỏe, sống thọ. Ở mọi nơi trên thế giới, các quyết định trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe đều bị kiểm soát, thao túng, cấm đoán, hoặc phụ thuộc vào quyền lực của nhà nước. Tại một số quốc gia, nhà nước nắm giữ độc quyền các bệnh viện và trung tâm y tế chuyên nghiệp. Trong khi ở nhiều nước khác, nhà nước lại cung cấp nguồn tài trợ lớn mạnh, thông qua các loại thuế đánh vào người dân nhằm tài trợ cho các khoản thanh toán với các bác sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Ở hầu hết các nước, bác sĩ và y tá chỉ có thể hành nghề khi đã được nhà nước cho phép. Các hệ thống chủ nghĩa can thiệp vô cùng đa dạng. Phạm vi tôi quan tâm trên cả khía cạnh học thuật và chuyên môn là nghiên cứu về chính sách chăm sóc sức khỏe của Mỹ.
Lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ
Hãy tưởng tượng bạn là một sinh viên đại học ở Mỹ. Điều gì sẽ xảy ra khi bạn bị ốm? Điều đầu tiên bạn nghĩ tới sẽ là đống bài tập chưa kịp hoàn thành, hoặc có thể là bữa tiệc bạn bỏ lỡ, tuy nhiên nếu bạn thực sự ốm nặng, thì điều trên hết mà bạn nghĩ tới là tìm gặp bác sĩ. Tất nhiên, điều đó cũng đồng nghĩa với việc bạn phải xác định được những chi phí nào sẽ được bảo hiểm chi trả (nếu bạn đóng bảo hiểm). Nếu các triệu chứng xấu đi, có thể bạn sẽ phải quyết định đến phòng cấp cứu (ER) hoặc bệnh viện và gặp gỡ hàng loạt các bác sỹ, y tá, cũng như các chuyên viên hành chính. Có thể bạn không nhận ra, nhưng rõ ràng hành động và sự lựa chọn của bạn đã chịu ảnh hưởng bởi hàng loạt các chính sách và quy định liên quan tới sức khỏe. Hệ thống các chính sách và quy định này ngày một cồng kềnh. Không ai thực sự thiết kế ra hệ thống ấy cả. Để hiểu rõ các quyết định về sức khỏe và bệnh tật của bạn bị chi phối bởi chính phủ như thế nào, chúng ta sẽ phân tích kỹ càng từng bước một.
Câu hỏi đầu tiên bạn phải đối mặt khi bạn bị ốm là bạn đã tham gia loại bảo hiểm nào. Các công ty bảo hiểm y tế hoạt động bằng cách ký hợp đồng với các bệnh viện và nhà cung cấp với điều khoản họ sẽ trả khoản tiền nhất định để đổi lấy việc liệt kê các bệnh viện và nhà cung cấp này vào danh sách lựa chọn trong chương trình bảo hiểm. Chẳng hạn, nếu bác sĩ Nozick muốn được thanh toán bởi hãng bảo hiểm Hayek, hai bên sẽ đàm phán tỷ lệ mà hãng bảo hiểm Hayek sẽ chi trả cho bác sĩ Nozick, có thể theo tháng, theo bệnh nhân, hoặc theo từng dịch vụ cung cấp. Khi đã thỏa thuận xong gói bảo hiểm, hãng bảo hiểm Hayek sẽ liệt kê bác sĩ Nozick vào danh sách các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới của họ. Sau đó, nếu bạn tìm kiếm một bác sĩ do hãng bảo hiểm Hayek chi trả, bạn có thể lựa chọn bác sĩ Nozick.
Quá trình nhanh chóng trở nên phức tạp. Điều gì làm nên sự phức tạp này? Hầu hết người Mỹ được bảo hiểm thông qua chủ lao động của họ, và phần lớn sinh viên được bảo hiểm theo kế hoạch gia đình. Tại sao bạn không thể trực tiếp mua một chương trình bảo hiểm có sự tham gia của vị bác sĩ bạn tin tưởng hoặc bao gồm những dịch vụ mà bạn nghĩ rằng mình có thể sẽ cần sử dụng? Tại sao bạn không thể mua bảo hiểm y tế trực tuyến như khi bạn mua bảo hiểm xe hơi? Chính mớ hỗn độn các chính sách can thiệp đã hạn chế nghiêm trọng quyền tự do lựa chọn của bạn. Không ai lên kế hoạch cho hệ thống này cả; nó phát triển theo một logic nhất định, song đó là logic của những động cơ khuyến khích và khủng hoảng sinh ra từ chủ nghĩa can thiệp.
Trong Thế chiến II, chính phủ Mỹ đã đặt ra các chính sách kiểm soát lương và giá cả nhằm ngăn chặn người lao động đòi tăng lương. Để thu hút nhân công, các chủ lao động đề xuất thêm những lợi ích khác ngoài lương chẳng hạn như bảo hiểm y tế. Năm 1943, các thành viên của "Ban Lao động Thời Chiến" hiểu rằng các chính sách kiểm soát tiền lương đã gây ra nhiều trở ngại trong việc thu hút nhân công để sản xuất các trang thiết bị cần thiết phục vụ chiến tranh, và cơ quan này đã đưa ra phán quyết rằng các điều khoản của Đạo Luật Bình Ổn năm 1942 không áp dụng đối với các chương trình bảo hiểm, do đó các chủ lao động có thể cung cấp các loại phúc lợi giúp nâng mức lương cao hơn mà không sợ vi phạm chính sách kiểm soát lương bổng. Năm 1954, Sở Thuế Vụ đưa ra phán quyết rõ ràng rằng các chính sách bảo hiểm không được tính là lương chịu thuế.4 (Suy cho cùng, nếu việc cung cấp chính sách bảo hiểm không vi phạm chính sách kiểm soát lương bổng thì bảo hiểm không phải là một loại lương, và như vậy không thể đánh thuế khoản tiền này.) Bạn có thể tưởng tượng người dân phản ứng thế nào với những ưu đãi này rồi đấy. Nếu một công ty chào mời mức lương 1.000USD để bạn đến làm việc cho họ, bạn sẽ phải nộp thuế cho khoản thu nhập tăng thêm này, do đó bạn không được nhận về toàn bộ số tiền đó. Nhưng nếu họ chào mời bạn bằng chính sách bảo hiểm trị giá 1.000USD, khoản tiền này sẽ không phải chịu thuế. Thậm chí sau khi chính sách kiểm soát tiền lương được bãi bỏ, việc trả một phần lương dưới hình thức bảo hiểm vẫn mang lại một ưu đãi rất lớn. Người ta trở nên quen thuộc với loại phúc lợi này tới nỗi ngày nay chúng ta hầu như không bao giờ đặt câu hỏi về sự tồn tại của nó hay băn khoăn tại sao chúng ta lại hy vọng được chủ lao động của mình mua bảo hiểm y tế cho đến vậy.
Kể từ đó, hệ thống này được mặc định hóa. Một số chương trình còn cho phép bạn có thêm tiền tiết kiệm trong các tài khoản riêng biệt không bị đánh thuế mà chỉ dùng để trả cho các khoản mua sắm liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu thu nhập của bạn không bị đánh thuế khi sử dụng vào một mục đích bị nhà nước hạn chế, thì bảo hiểm y tế – theo đúng quy định của Chính phủ – sẽ trở thành mặt hàng mua sắm được trợ cấp. Mặc dù các nhân viên có thể yêu cầu được nhận số tiền này dưới dạng lương bổng để kết hợp cùng các khoản mua sắm khác, nhưng họ thường được khuyến khích mua bảo hiểm y tế của công ty. Hơn nữa, nhờ vào mớ các biện pháp can thiệp hỗn độn và khổng lồ, nội dung của các chính sách được chỉ đạo chi tiết hoá từng ly từng tí một bởi hàng loạt các cơ quan chính phủ chồng chéo.
Ưu đãi thuế đặc biệt đối với khoản lương dưới dạng bảo hiểm y tế đồng nghĩa với việc các doanh nghiệp được chính phủ khuyến khích đàm phán thay cho người lao động, và thế là các công ty bảo hiểm đàm phán với doanh nghiệp thay vì với người lao động. Kiểu giao dịch gián tiếp đó khiến người lao động có thể phải nhận loại bảo hiểm mà họ không mong muốn. Tất cả người lao động đều bị đánh đồng làm một, thay vì được phép mua nhiều loại bảo hiểm khác nhau sao cho phù hợp với từng người. Các công ty bảo hiểm còn ít động lực hơn nữa để thực hiện đàm phán với từng cá nhân hoặc cung cấp các gói bảo hiểm tùy chỉnh. Tất cả những yếu tố này gò bó người lao động, một hiện tượng được gọi là "sập khóa nghề nghiệp." Nếu họ muốn ra đi, họ cần tìm một chủ lao động khác cũng cung cấp bảo hiểm, bởi đây là mặt hàng khó có thể mua trên thị trường khách hàng cá nhân. Giờ đây, các lao động không còn lựa chọn ở lại một vị trí nào đó vì sự hài lòng đối với công việc hay những ưu đãi về tài chính. Họ cần cân nhắc thêm liệu việc rời bỏ công việc hiện tại có đẩy họ vào tình trạng không có bảo hiểm hay không.
Câu chuyện trở nên phức tạp hơn khi chính quyền các tiểu bang cũng can thiệp sâu vào thị trường bảo hiểm. Mỗi bang khác nhau đòi hỏi các chương trình bảo hiểm với những chính sách khác nhau. Từ chương trình bảo hiểm cho các dịch vụ như phúc lợi thai sản mà không phải phụ nữ nào cũng muốn mua,5 cho đến dịch vụ cai nghiện rượu, tư vấn sức khỏe tâm thần, và nhiều dịch vụ khác nữa. Tất cả các gói bảo hiểm này đều rất tốt, song không phải người mua nào cũng hứng thú với chúng. Việc bạn thích hay không không quan trọng ở đây, mà vấn đề là bạn và tôi được yêu cầu phải mua chúng. Hơn nữa, do các tiểu bang đặt ra những yêu cầu tối thiểu rất khác nhau, nên các công ty bảo hiểm phải xin giấy phép ở từng tiểu bang. Chẳng hạn, trường hợp người cư trú ở New Jersey nhưng mua chương trình bảo hiểm ở Illinois sẽ bị cho là bất hợp pháp. Người sử dụng lao động phải cung cấp các chương trình bảo hiểm theo tiểu bang mà họ đặt trụ sở, bất kể nhân viên của họ sống ở đâu. Điều đó có nghĩa chủ lao động ở New Jersey phải cung cấp chương trình bảo hiểm của New Jersey, ngay cả khi một nửa số nhân viên của họ sống ở bang Pennsylvania phía bên kia sông. Điều này đồng nghĩa với việc thị trường sẽ bị giới hạn về mặt địa lý, các công ty bảo hiểm sẽ bớt cạnh tranh hơn – và bạn và tôi sẽ phải mua sản phẩm với những mức giá cao hơn.
Trở lại với câu hỏi bạn sẽ làm gì khi bạn bị ốm, giả thiết rằng bạn cũng được hưởng bảo hiểm y tế. Khi đó bạn sẽ phải đi khám bác sĩ. Những người thuộc thế hệ chúng ta thường xử lý vấn đề kiểu này theo hai cách sau: sử dụng công cụ tìm kiếm hoặc gửi câu hỏi lên một trang mạng xã hội. Cả hai phương án này đều cung cấp cho chúng ta những lựa chọn dựa trên danh tiếng và phản hồi, những yếu tố đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá những vấn đề yêu cầu độ tin tưởng cao như một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Thế nhưng, hiện tại, bạn hiểu rằng bạn không có quyền tự do lựa chọn nhà cung cấp cho mình. Chỉ một số người nhất định mới được phép điều trị cho bạn. Ngay cả khi bạn chỉ bị viêm tai, một bác sĩ có giấy phép hành nghề mới được phép kê đơn kháng sinh điều trị cho bạn. Kể cả một y tá với hơn hai mươi năm tuổi nghề, lại thêm ba năm học điều dưỡng cũng bị cấm kê đơn cho bệnh nhân. Có nhiều trường hợp bạn muốn tìm đến bác sĩ được đào tạo chuyên sâu hơn rất nhiều - chẳng hạn như phẫu thuật não - thế nhưng tại sao một y tá đã đăng ký (Registered Nurse - RN) lại không được phép kê đơn thuốc khi mà họ có khi dễ dàng quan sát và nhận biết được những dấu hiệu đặc trưng của bệnh nhiễm trùng tai? Lý do là chính phủ của chúng ta không cho phép họ làm vậy. Đi khám bác sĩ chúng ta sẽ phải tốn kém và chờ lâu hơn rất nhiều, trong khi mỗi bác sĩ cũng chỉ dành mười lăm giây cho một bệnh nhân và sau đó họ sẽ kê đơn, thậm chí vị bác sĩ cũng chỉ theo chỉ dẫn của người y tá đã đăng ký.
Do chính phủ bắt buộc chúng ta phải đi khám bác sĩ Keynes trong khi y tá Sowell cũng có thể kê đơn thuốc, bác sĩ Keynes có thể tính phí dịch vụ cao hơn khi biết bạn không còn lựa chọn nào khác. Hiện tượng này xuất hiện nhờ cả nỗ lực của các bác sĩ trong việc hạn chế cạnh tranh; những rào cản mà các bác sĩ đặt ra đã xóa sổ các trường đào tạo bác sĩ da màu và các nữ bác sĩ, đồng thời làm giảm đáng kể nguồn nhân lực của ngành, điều này có thể lý giải tại sao Hiệp hội Y khoa Mỹ lại ưa thích chủ nghĩa can thiệp đến vậy.6 Trên thực tế, chúng ta có thể thấy tập quán này cũng tồn tại trong các uỷ ban cấp phép, họ thường xuyên tranh cãi về vấn đề ai có thể gia nhập hội của họ hay các nhà cung cấp nào được phép thực hiện các dịch vụ mà họ đã được đào tạo đầy đủ.
Tuy nhiên, ngay cả khi bạn đi khám bác sĩ, bạn cũng không thể tìm tới một bác sĩ bất kỳ. Vì hầu hết các bác sĩ đều đã ký hợp đồng với một chương trình bảo hiểm y tế, họ thường chỉ nhận các bệnh nhân mua đúng kế hoạch bảo hiểm đó. Chẳng hạn, bạn muốn đi khám bác sĩ Ostrom, nhưng cô ấy đã ký thỏa thuận với công ty bảo hiểm Paterson thay vì công ty bảo hiểm Hayek, cô ấy không thể tiếp nhận một bệnh nhân mới như bạn. Bác sĩ Ostrom biết rằng cô ấy hoàn toàn có thể truy thu phí dịch vụ từ công ty bảo hiểm Hayek, nhưng cô cũng gặp phải một rủi ro đó là công ty bảo hiểm Hayek không thanh toán cho các dịch vụ đó ở mức tương tự, hoặc cô ấy sẽ phải trải qua rất nhiều thủ tục hành chính tốn kém mới có thể hoàn thành quá trình truy thu, trong khi công ty Hayek hoàn trả quá chậm hoặc không chính xác, thậm chí họ hoàn toàn có thể không chấp nhận thanh toán cho quá trình điều trị đó. Do đó, bác sĩ Ostrom không muốn tiếp nhận các bệnh nhân thuộc công ty bảo hiểm Hayek. Bởi phòng khám của cô cũng khó lòng mà tiếp tục hoạt động khi cô không được thanh toán.
Bên cạnh đó, nếu bạn không có bảo hiểm thì việc đi khám bác sĩ cũng không hề dễ dàng. Không có bảo hiểm là dấu hiệu cho bác sĩ thấy bạn là người thất nghiệp, do đó ít có khả năng thanh toán các hóa đơn. (Chẳng hạn yêu cầu thanh toán 100 phần trăm bằng tiền mặt ngay lập tức sẽ khó thực hiện, và như thế việc điều trị theo cách này sẽ không dễ dàng thu hồi được toàn bộ chi phí.7) Ngay cả khi có bảo hiểm của chính phủ thì tình hình cũng không cải thiện hơn, bởi thời gian thanh toán cho bác sĩ sẽ kéo dài hơn sáu tháng so với bảo hiểm tư nhân, và thêm vào đó, mức bảo hiểm cũng thấp hơn rất nhiều. Rất ít bác sĩ sẵn lòng chờ đợi cả khoảng thời gian dài như vậy chỉ để nhận một phần thanh toán cho hóa đơn.
Giả sử, thay vì sử dụng bảo hiểm bạn quyết định đàm phán hình thức thanh toán với bác sĩ. Chúng ta thường viết séc thanh toán cho các khoản mua sắm lớn như máy tính hay thuê phòng dạy học. Vậy thì tại sao chúng ta không áp dụng hình thức này khi đi khám bác sĩ: hãy hỏi trực tiếp bác sĩ chi phí cho dịch vụ là bao nhiêu. Phần lớn các bác sĩ đều không biết câu trả lời. Tại sao ư? Vì họ không cần biết câu trả lời. Không ai vào phòng khám bác sĩ để hỏi giá cho quy trình điều trị cả. Không bảng giá, cũng không có cách nào dễ dàng để tính giá hoặc so sánh giữa các bác sĩ cả, dẫu cho đó là những quy trình phổ biến hằng ngày.
Và tại sao nên để công ty bảo hiểm thanh toán cho mọi chi phí? Là một bệnh nhân, bạn thường chỉ có trách nhiệm chi trả khoản đồng thanh toán – hầu hết các chương trình bảo hiểm đều yêu cầu khách hàng trả 20 USD mỗi khi đi khám bác sĩ. Dù bạn gặp bác sĩ trong năm phút hay bốn lăm phút, bạn đều chỉ phải trả khoản đồng thanh toán 20 USD. Khoản tiền này cũng không tăng lên khi bạn kiểm tra máu hay chụp x-quang tại phòng khám. Tương tự, khi bạn làm xét nghiệm MRI hoặc một thủ thuật ngoại khoa nào khác, bạn vẫn chỉ phải trả 20 USD khi bạn đến phòng khám, mặc dù bản thân các xét nghiệm này có thể chi phí lên tới hàng ngàn đô la. Giá cả là câu chuyện giữa bác sĩ và bệnh viện với công ty bảo hiểm mà chủ lao động của bạn đã ký hợp đồng, họ sẽ phải trả nốt phần còn lại của hóa đơn.
Tất cả các biện pháp can thiệp này tạo ra một số động cơ khuyến khích không cân bằng. Các bác sĩ có thể yêu cầu những xét nghiệm không cần thiết – thậm chí có hại – bởi bệnh nhân cũng không biết mà thắc mắc. Chúng ta thường cho rằng tất cả các xét nghiệm mà bác sĩ yêu cầu đều cần thiết, tuy nhiên họ thường yêu cầu nhiều xét nghiệm hơn cần thiết để bảo vệ họ trước xã hội ưa thích kiện tụng nhiễu nhương của chúng ta. (Đây là một thất bại khác của chính phủ khi mà gần như không thể hạn chế rủi ro, đó chính là lý do các bác sĩ phải mua những chương trình bảo hiểm sơ suất trong hành nghề cực kỳ đắt tiền.) Chúng ta nên đi khám chuyên khoa khi một bác sĩ nội khoa (bác sĩ khám bệnh trên toàn bộ cơ thể) cũng chỉ có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc với chất lượng cao tương tự. Chúng ta chỉ phải trả 20 USD khi đi gặp thêm bác sĩ chuyên khoa, thế nhưng vị bác sĩ đó có thể kiếm được vài trăm đô la trong vòng năm phút gặp chúng ta. Do đó, các bác sĩ thường kê đơn nhiều hơn cần thiết và chúng ta cũng không thắc mắc gì cả.
Trên thực tế, tất cả các biện pháp can thiệp này đã khiến các chương trình bảo hiểm không còn đúng bản chất của nó nữa. Các ưu đãi thuế đối với những khoản bảo hiểm do chủ lao động cung cấp đã tạo ra một hệ thống “thanh toán bởi bên thứ ba” đầy méo mó, dẫn đến sự hình thành chương trình chăm sóc y tế trả trước. Và việc này đã đẩy giá dịch vụ y tế tăng lên đáng kể. Hãy tưởng tượng rằng bạn có "bảo hiểm thực phẩm" cho phép bất cứ khi nào bạn đói, bạn có thể đến nhà hàng, gọi bữa, sau đó công ty bảo hiểm ("bên thứ ba") sẽ trả các hóa đơn. Chẳng có lý do gì để bạn ngại ngần gọi thêm món và người phục vụ cũng sẽ không nói giá món ăn bạn gọi là bao nhiêu! Do đó, để giám sát giá cả ngoài tầm kiểm soát, các công ty bảo hiểm phải rà soát các hóa đơn, thoả thuận trước với một số nhà hàng nhất định chứ không phải tất cả, và còn nhiều biện pháp khác. Hãy tưởng tượng xem cơ chế này tác động như thế nào đến ngành công nghiệp thực phẩm. Cứ nhìn vào ngành công nghiệp y tế sẽ cho bạn một vài gợi ý về viễn cảnh mong đợi.
Chúng ta hoàn toàn có lý do chính đáng để phàn nàn về mức phí bảo hiểm y tế tăng lên. Phí bảo hiểm là một phép tính vô cùng phức tạp, nhưng một cấu phần đặc biệt quan trọng trong phép tính ấy là việc các công ty bảo hiểm thường phải thanh toán cho nhiều dịch vụ khác nhau. Chẳng hạn, các công ty bảo hiểm bị yêu cầu phải hoàn trả cho các loại dịch vụ dò tìm ung thư. Hầu hết các dịch vụ kiểu này chỉ thực sự cần thiết với những đối tượng ở một độ tuổi hoặc giới tính nhất định. Nhưng mỗi khi một dịch vụ như vậy được thêm vào danh sách yêu cầu hoàn trả bảo hiểm, phí bảo hiểm của bạn sẽ tăng lên. Tại sao ư? Vì chưa có chính sách can thiệp nào cho phép các công ty bảo hiểm tính phí khác nhau dựa trên giới tính hoặc một số yếu tố khác như tuổi tác. Điều đó có nghĩa là tất cả mọi người, không phân biệt có sử dụng dịch vụ đó hay không đều phải đóng góp. Nhiều người chấp nhận điều này như một cách để giúp những người có hoàn cảnh khó khăn, không có khả năng thanh toán cho các dịch vụ mà họ sử dụng. Tuy nhiên, trong trường hợp bảo hiểm y tế, tất cả mọi người đều được trợ cấp như nhau. Điều đó có nghĩa khoản trợ cấp của một thanh niên hai mươi như bạn có thể giúp một phụ nữ sáu mươi giàu có chụp kiểm tra tuyến vú hoặc điều trị cho một kẻ dùng rượu và thuốc lá để hủy hoại cuộc đời mình. Bạn không thể lựa chọn loại bảo hiểm khác không bao gồm các dịch vụ này – do đó đành phải chấp nhận – vì theo luật pháp, các công ty bảo hiểm được yêu cầu phải hoàn trả cho các bác sĩ và nhà cung cấp những dịch vụ này. Chính phủ đã đánh thuế một cách hiệu quả lên bạn bằng cách tăng phí bảo hiểm và sau đó lại đưa ra các khoản trợ cấp một cách thiếu phân biệt. (Lưu ý rằng bảo hiểm ô tô không có kiểu trợ cấp chéo này; những lái xe lớn tuổi có rủi ro thấp hơn không bị ép buộc phải trợ cấp bảo hiểm cho những lái xe trẻ tuổi có rủi ro cao hơn.)
Rõ ràng có một mạng lưới các động cơ khuyến khích phức tạp đan xen trong hệ thống bảo hiểm y tế và chăm sóc sức khỏe ngày nay. Hầu hết mọi người đều không nghĩ về chúng, song cuộc sống của họ bị điều khiển, thao túng, và kiểm soát bởi một hệ thống các chính sách can thiệp hỗn loạn và rời rạc. Các chính sách này không làm cho hệ thống lành mạnh hơn, mà chúng khiến chúng ta khó khăn hơn nhiều để có thể đưa ra những quyết định hợp lý trong cuộc sống. Chúng ta muốn cân bằng giữa chất lượng, tiện ích, giá cả, khả năng tiếp cận, và danh tiếng, nhưng các biện pháp can thiệp đang áp dụng ngày nay lại cản trở chúng ta trong việc tìm kiếm điểm cân bằng, cụ thể đó là điểm cân bằng cho chính bản thân chúng ta. Giá cả tăng lên do việc cấm đoán hành động mua bảo hiểm giữa các tiểu bang cũng như có quá nhiều dịch vụ mà các công ty bảo hiểm được yêu cầu phải thanh toán, kể cả các dịch vụ không liên quan đến cá nhân hưởng lợi. Những hạn chế này cùng nhiều rào cản khác có thể được dỡ bỏ mà không gây hại gì tới sức khỏe cũng như ví tiền của chúng ta. Trên thực tế, việc cho phép người dân mua bảo hiểm ngoài bang sẽ thúc đẩy các công ty cạnh tranh hơn và cung cấp cho bạn những lựa chọn tốt hơn.
Một hệ thống giá minh bạch đặc biệt hữu ích cho chúng ta trong cuộc chiến chống lại những động cơ khuyến khích sai chức năng và đảm bảo rằng chúng ta nhận được dịch vụ chăm sóc cần thiết. Các đạo luật cấp phép hành nghề hạn chế nguồn cung các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, điều này đồng nghĩa với việc nhiều nhà cung cấp sử dụng chính phủ để buộc chúng ta phải mua các dịch vụ từ họ, thay vì từ các đối thủ cạnh tranh có khả năng cung cấp những dịch vụ chất lượng tương tự với mức giá thấp hơn. Cho phép cạnh tranh trong lĩnh vực cung cấp các dịch vụ và chuyển sang cấp bằng chứng nhận kỹ năng, thay vì hạn chế nguồn cung, sẽ làm tăng kiến thức cho các khách hàng của ngành chăm sóc sức khỏe (những người mà ngày nay chúng ta gọi bằng một danh từ kẻ cả: "bệnh nhân") đồng thời sẽ xóa đi tình trạng vô lý khi mà chỉ một số người được phép kê thuốc kháng sinh cho ngay cả những trường hợp viêm nhiễm đơn giản nhất.
Hệ thống y tế ở Mỹ chắc chắn không phải là hệ thống tồi tệ nhất thế giới. Nó cho phép người dân có quyền tự do lựa chọn hơn nhiều nước khác và đây thực sự là nơi bạn sẽ muốn đến nếu bạn có bảo hiểm và ở trong một tình trạng phức tạp. Tuy nhiên, mạng lưới các chính sách can thiệp rối ren đã tạo ra một hệ thống hỗn loạn, rời rạc, và dễ xảy ra khủng hoảng khiến các chi phí bị đẩy lên cao hơn thực tế cần thiết (hay ít nhất là so sánh với trường hợp cho phép cạnh tranh), đồng thời biến chúng ta từ những người năng động trong việc lựa chọn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bản thân thành "các bệnh nhân" thụ động chấp nhận những gì hệ thống cung cấp.
Công nghệ chăm sóc sức khỏe đã tạo ra những tiến bộ mà các bậc cha mẹ và ông bà của chúng ta không thể tưởng nổi, thế nhưng chúng ta sẽ không thể gặt hái trọn vẹn những lợi ích của quá trình tiến bộ đó nếu chúng ta không giải phóng chính chúng ta khỏi hệ thống các chính sách can thiệp của nhà nước đã kìm kẹp chúng ta, hạn chế cạnh tranh lành mạnh, tạo ra mạng lưới những động cơ khuyến khích nghịch, và cướp đi phẩm giá cũng như sự tự do của chúng ta. Chúng ta chịu trách nhiệm kiểm soát tương lai của chính chúng ta. Do đó, chúng ta phải lấy lại quyền kiểm soát sức khỏe của bản thân. Cơ thể khỏe mạnh là một phần của cuộc sống lành mạnh, và tự do là nền tảng mà chúng ta nên xây dựng trên đó.
Chú thích:
(1) After the Welfare State [Hậu Nhà Nước Phúc Lợi], biên tập bởi Tom G. Palmer (Ottawa, IL: Jameson Books, 2012). Đặc biệt lưu ý các bài luận như “The Tragedy of the Welfare State” [Bi Kịch Của Nhà Nước Phúc Lợi] của tác giả Tom G. Palmer và “How the Right to ‘Affordable Housing’ Created the Bubble that Crashed the World Economy” [Quyền Sở Hữu Các ‘Ngôi Nhà Giá Thấp’ Đã Tạo Ra Bong Bóng Phá Vỡ Nền Kinh Tế Thế Giới Như Thế Nào] của Johan Norberg.
(2) Xem giải nghĩa nguồn gốc của thuật ngữ trong tác phẩm của Randy E. Barnett, “The Original Meaning of the Commerce Clause,” 68 University of Chicago Law Review 101 (2001), xem tại www.bu.edu/rbarnett/Original.htm và tác phẩm cũng của Randy E. Barnett, “New Evidence on the Original Meaning of the Commerce Clause,” 55 Arkansas Law Review (2003), xem tại http://randybarnett.com/55ark847.html
(3) James Madison, trong tác phẩm của George W. Carey, The Federalist (Phiên bản của Gideon). được George W. Carey và James McClellan biên tập và viết Phần Giới thiệu, Hướng Dẫn Người Đọc, Chỉ Dẫn Tham khảo Về Bố Cục, Mục Lục, và Chú Giải (Indianapolis: Liberty Fund, 2001). Chương: Số 62: Liên quan đến hiến pháp của Thượng viện, cụ thể là những phẩm chất đạt yêu cầu của các thành viên; cách thức họ được bổ nhiệm; sự bình đẳng về tính đại diện; số lượng các thượng nghị sĩ, và nhiệm kỳ bổ nhiệm của họ, truy cập tại http://oll.libertyfund.org/title/788/108681 vào ngày 17/05/2013.
(4) Tác phẩm của Laura A. Scofea, “The Development and Growth of Employer-Provided Health Insurance,” Monthly Labor Review, Tháng Ba năm 1994, xem tại www.bls.gov/mlr/1994/03/art1full.pdf và tác phẩm của đồng tác giả Thomas C. Buchmueller và Alan C. Monheit “Employer-Sponsored Health Insurance and the Promise of Insurance Reform,” NBER Working Paper 14839, xem tại www.nber.org/papers/w14839.pdf.
(5) Xem Circular Letter No. 23(1976), “Re: Mandatory Maternity Coverage,” “Cụ thể, đạo luật yêu cầu bảm hiểm chăm sóc thai sản phải cung cấp “Mọi chính sách…” mà không giới hạn về độ tuổi, giới tính hay tình trạng hôn nhân,” xem tại www.dfs.ny.gov/insurance/circltr/1976/cl1976_23.htm.
(6) Câu chuyện đáng buồn được kể chi tiết trong bài báo cũ của tác giả Reuben Kessel, “The A.M.A. and the Supply of Physicians,” 35 Law and Contemporary Problems (số Xuân 1970), xem tại http://scholarship.law.duke.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=3288&context=lcp&sei-redir=1.
(7) Thanh toán bằng tiền mặt không phải lúc nào cũng là một giao dịch hợp pháp. Các bác sĩ chấp nhận chương trình Medicare không được phép thu tiền mặt đối với các dịch vụ do chương trình này chi trả Brent R. Asplin, MD, MPH; Karin V. Rhodes, MD; Helen Levy, PhD; Nicole Lurie, MD, MSPH; A. Lauren Crain, PhD; Bradley P. Carlin, PhD; Arthur L. Kellermann, MD, MPH, “Insurance Status and Access to Urgent Ambulatory Care Follow-up Appointments,” Journal of the American Medical Association, 14/09/2005, http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=201518.
Nguồn: Why Liberty: Your Life, Your Choices, Your Future, edited by Tom G. Palmer, Jameson Books, 1st edition, 2013.