Chủ nghĩa tư bản và tự do: Cấp phép hành nghề (Phần 11)
(Tiếp theo Phần 10)
CHƯƠNG IX: CẤP PHÉP HÀNH NGHỀ
Sự sụp đổ của hệ thống phường hội thời trung cổ là bước khởi đầu không thể không nhắc đến trong tiến trình tự do trỗi dậy ở phương Tây. Đó là dấu hiệu về sự thắng thế của tư tưởng tự do; vào khoảng giữa thế kỷ XIX, thực tế này đã được ghi nhận rộng rãi ở Anh, Mỹ, và ở mức độ thấp hơn trên lục địa châu Âu, đấy là lúc con người có thể theo đuổi bất cứ thương vụ buôn bán hay ngành nghề nào họ muốn mà không đòi hỏi phải có sự cho phép của bất kỳ cơ quan chính quyền hay bán chính quyền nào. Nhưng trong những thập kỷ gần đây xuất hiện hiện tượng tiến hóa ngược, và ngày càng mạnh mẽ, theo đó các cá nhân cần được chính quyền cấp phép thì mới được hành nghề trong một số ngành nghề nhất định.
Những quy định như trên dùng để hạn chế quyền tự do của các cá nhân sử dụng nguồn lực của chính họ theo cách của họ là vô cùng hệ trọng trên phương diện quyền đối với bản thân mình. Bên cạnh đó, chúng còn gây ra các lớp vấn đề khác nhau, và chúng ta có thể ứng dụng các nguyên tắc được phát triển trong hai chương đầu để thảo luận về chúng.
Trước tiên, tôi sẽ thảo luận vấn đề chung, sau đó là đưa ra một trường hợp điển hình, đó là những rào cản trong việc hành nghề y dược (medicine). Lý do tôi chọn nghề y dược là vì có vẻ như việc thảo luận về những rào cản có luận cứ ủng hộ vững chắc nhất sẽ mang lại nhiều ý nghĩa, trong khi sẽ chẳng học hỏi được gì nhiều nếu chỉ phê phán những trường hợp hiển nhiên. Và tôi ngờ rằng hầu hết mọi người, thậm chí có thể đa số các nhà tư tưởng tự do, đều tin rằng nên giới hạn hoạt động hành nghề y dược chỉ cho riêng những người được chính quyền cấp phép. Tôi phải công nhận rằng rào cản cấp phép hành nghề y dược luôn có lý lẽ biện bộ vững chắc hơn so với các lĩnh vực khác. Tuy nhiên, tôi đi đến kết luận là: thứ nhất, các nguyên tắc của chủ nghĩa tự do không biện minh cho việc cấp phép, ngay cả trong ngành y dược, và thứ hai, trên thực tế, thì việc cấp phép hành nghề y dược của chính quyền đã dẫn đến những hệ quả không mong muốn.
TÌNH TRẠNG PHỔ BIẾN CỦA VIỆC CHÍNH PHỦ HẠN CHẾ CÁC HOẠT ĐỘNG KINH TẾ CỦA CÁC CÁ NHÂN
Cấp phép là trường hợp đặc biệt của một hiện tượng ngày càng phổ biến, đó là việc ban hành những sắc lệnh tuyên bố các cá nhân không được phép tham gia một số hoạt động kinh tế cụ thể nào đó ngoại trừ những trường hợp đáp ứng được những điều kiện đặt ra bởi một cơ quan có thẩm quyền của nhà nước. Hệ thống phường hội thời Trung Cổ là một ví dụ điển hình của một hệ thống tồn tại công khai xác định những cá nhân nào được phép theo đuổi ngành nghề cụ thể nào đó. Hệ thống đẳng cấp ở Ấn Độ là một ví dụ khác. Các hình thức hạn chế công việc - hiện diện rộng khắp trong hệ thống đẳng cấp và ở quy mô thấp hơn trong hệ thống phường hội – được duy trì hiệu lực ngấm ngầm bởi các phong tục/tập quán xã hội thay vì công khai từ phía chính quyền.
Có một quan niệm phổ biến về chế độ đẳng cấp, đó là nghề nghiệp của mỗi người hoàn toàn được quyết định bởi giai tầng mà anh ta thuộc về từ khi lọt lòng. Đối với một nhà nghiên cứu kinh tế thì đây hiển nhiên là một hệ thống không thể tồn tại bởi nó quy định cách thức phân bổ con người vào trong các lớp nghề nghiệp một cách cứng nhắc, ở đó nghề nghiệp được quyết định hoàn toàn dựa theo tỷ lệ sinh thay vì dựa theo nhu cầu về ngành nghề. Dĩ nhiên đây không phải cách mà chế độ đẳng cấp vận hành. Sự thật là, có một số ngành nghề nhất định được dành riêng cho các thành viên thuộc một giai tầng nào đó, chứ không phải toàn bộ thành viên thuộc giai tầng đó đều đi theo những ngành nghề này, và cho tới ngày nay cơ chế này vẫn còn hiện diện ở một mức độ nào đó. Và có một vài ngành nghề phổ biến, chẳng hạn như nghề nông, trong đó thành viên của nhiều giai tầng khác nhau đều có thể tham gia. Cơ chế này cho phép nguồn cung nhân lực trong các ngành nghề khác nhau được điều chỉnh sao cho phù hợp với nguồn cầu dịch vụ trong ngành.
Hiện nay, thuế quan, luật thương mại công bằng (fair-trade laws), hạn ngạch nhập khẩu, hạn ngạch sản xuất, những rào cản mà nghiệp đoàn đặt ra trong việc tuyển dụng người lao động, v.v. đều là những ví dụ của cùng một hiện tượng tương tự được đề cập ở trên. Trong tất cả các ví dụ này, cơ quan nhà nước đặt ra những điều kiện, mà theo đó chỉ một số cá nhân nhất định mới có thể tham gia vào các hoạt động kinh tế cụ thể nào đó, nghĩa là, những điều khoản theo đó chỉ một số cá nhân được phép thực hiện các thỏa thuận với những người khác. Đặc điểm chung của những ví dụ này, cũng như của hoạt động cấp phép, đó là việc các điều luật được ban hành thay mặt cho một nhóm các nhà sản xuất. Đối với hoạt động cấp phép, nhóm các nhà sản xuất thường là một tập thể những người cùng nghề. Đối với các ví dụ khác, nhóm các nhà sản xuất có thể là nhóm sản xuất một sản phẩm nào đó và họ muốn mặt hàng của mình được thuế quan bảo hộ, hay có thể là một nhóm các nhà bán lẻ nhỏ mong được bảo vệ trước sự cạnh tranh của các cửa hàng theo chuỗi đầy sức mạnh, hay một nhóm các nhà sản xuất dầu thô, hội nông dân, hội công nhân ngành thép.
Ngày nay, hoạt động cấp phép hành nghề rất phổ biến. Theo Walter Gellhorn, tác giả của bản khảo sát súc tích, hay nhất mà tôi từng biết, đã nhận định rằng: "Năm 1952, hơn 80 ngành nghề khác nhau thuộc loại hình "chủ tự điều hành " (owner-businesses) như nhà hàng và các công ty taxi, đã phải xin cấp phép bởi các sắc luật cấp bang. Và bên cạnh các sắc luật cấp bang, còn có vô số các sắc lệnh địa phương, chưa kể đến các đạo luật liên bang yêu cầu việc cấp phép cho rất nhiều ngành nghề đa dạng như chuyên viên vận hành hệ thống radio hay đại lý hưởng hoa hồng dựa trên việc bán gia súc chăn nuôi thay mặt cho người chủ gia súc. Vào thời điểm cách đây rất lâu, vào năm 1938, mới chỉ có một bang duy nhất, Bắc Carolina, mở rộng phạm vi quy định pháp luật của bang chế định cấp phép cho 60 ngành nghề. Có thể người ta không thấy ngạc nhiên khi biết rằng dược sĩ, kế toán, và nha sĩ cũng chịu sự kiểm soát của pháp luật nhà nước giống như chuyên viên kiểm tra vệ sinh và nhà tâm lý học, nhân viên thí nghiệm và kiến trúc sư, bác sĩ thú y và nhân viên thư viện. Thế nhưng người ta sẽ cảm thấy kinh ngạc như thế nào khi biết về việc cấp phép cho người vận hành máy đập lúa và những người buôn thuốc lá vụn? Hay việc cấp phép cho nhà kiểm định trứng và người huấn luyện chó dẫn đường, nhà kiểm soát các côn trùng/động vật gây hại mùa màng và người bán du thuyền, người chăm sóc cây (người đảm bảo cho cây luôn khỏe mạnh và an toàn) và thợ đào giếng, thợ lợp ngói và người trồng khoai tây? Và còn các chuyên gia về tóc và da đầu được cấp phép ở Connecticut, nơi mà công việc của họ là cắt bỏ sợi tóc thừa và khó coi với chất lượng dịch vụ cao cấp, long trọng tương xứng với tay nghề và nghệ danh thuộc hàng đẳng cấp của họ?" 1. Trong những lập luận thuyết phục cơ quan lập pháp ban hành những quy định cấp giấy phép kiểu này, người ta thường nêu ra sự cần thiết phải bảo vệ lợi ích công chúng để biện minh. Tuy nhiên, áp lực để cơ quan lập pháp cấp phép cho một ngành nghề hiếm khi xuất phát từ phía những người sử dụng dịch vụ bị đối xử tồi tệ, hoặc từng bị lạm dụng, theo cách này hay cách khác bởi các thành viên trong ngành. Ngược lại, áp lực luôn xuất phát từ các thành viên trong chính ngành nghề đó. Tất nhiên, họ là người biết rõ hơn ai hết họ đã khai thác của khách hàng bao nhiêu, và có lẽ vì vậy mà họ có thể vỗ ngực sở hữu kiến thức chuyên sâu. Tương tự như vậy, gần như trong mọi trường hợp cơ chế cấp phép đều cần đến sự kiểm soát của các thành viên được cấp phép trong ngành nghề. Theo lý nào đó, điều này cũng là tự nhiên. Nếu nghề thợ ống nước có sự hạn chế theo đó chỉ cho phép những người có năng lực và kỹ năng cần thiết cung cấp dịch vụ tốt cho khách hàng, thì rõ ràng chỉ những người thợ ông nước mới có khả năng đánh giá ai là người nên được cấp phép. Hệ quả là, hội đồng hoặc một cơ quan nào đó làm nhiệm vụ cấp phép thường bao gồm chủ yếu là thợ ống nước hoặc dược sĩ hoặc bác sĩ hay bất cứ nghề nghiệp gì cần được cấp phép.
Gellhorn chỉ ra rằng "Hiện nay, 75% thành viên hội đồng cấp phép hành nghề hoạt động trên đất nước này toàn là những người có giấy phép hành nghề trong chính ngành nghề tương ứng. Hầu hết những người này đều là công chức bán thời gian và họ được hưởng lợi ích kinh tế trực tiếp từ chính những quyết định họ đưa ra về điều kiện gia nhập cũng như định nghĩa về những tiêu chuẩn dưới góc nhìn của người được cấp phép. Quan trọng hơn, họ thường đại diện trực tiếp cho các nhóm hoạt động có tổ chức trong ngành nghề. Thông thường, họ được những nhóm có tổ chức này đề cử nắm giữ vị trí đứng đầu hay một chức vụ này khác, song đây thường là một thủ tục cho có. Thủ tục này có thể bị xóa bỏ hoàn toàn, và chức vụ bổ nhiệm được hiệp hội ngành nghề trực tiếp chỉ định – như nhiều tổ chức đã làm, điển hình là hiệp hội những người ướp xác ở xứ Bắc Carolina, hiệp hội nha sĩ ở Alabama, hiệp hội các nhà tâm lý học ở Virginia, hiệp hội bác sĩ ở Maryland, và hiệp hội luật sư ở Washington." 2
Như vậy, hoạt động cấp phép về cơ bản thường thiết lập loại quy định theo kiểu phường hội thời trung cổ, theo đó nhà nước trao quyền cho các thành viên thuộc ngành nghề. Trên thực tế, một người không làm trong nghề có thể nhận ra rằng việc cân nhắc quyết định ai là người được cấp phép thường liên quan đến các vấn đề nằm ngoài chuyên môn. Điều này không có gì ngạc nhiên. Khi một vài cá nhân sắp sửa quyết định liệu ai đó có thể được phép theo đuổi một nghề nghiệp hay không, tất cả các vấn đề không liên quan đều có thể được tính đến. Và việc xác định những vấn đề không liên quan chính xác là những vấn đề gì lại phụ thuộc vào tính cách của các thành viên thuộc Hội đồng cấp phép và cảm xúc của họ tại thời điểm xem xét. Gellhorn ghi chép về hiện tượng yêu cầu tuyên thệ trung thành [với chế độ chính trị] lan rộng trong các các ngành nghề khác nhau khi nỗi sợ về việc Cộng Sản lật đổ chính quyền đang phủ khắp đất nước. Ông viết: "Một đạo luật của Texas năm 1952 yêu cầu mỗi người nộp đơn xin cấp phép dược sĩ phải tuyên thệ rằng ‘anh ta không phải là thành viên của Đảng Cộng sản hoặc thành viên của đảng phái liên kết với Cộng sản, và anh ta không tin cũng không phải là thành viên, hay không hỗ trợ bất kỳ nhóm hoặc tổ chức nào đẩy mạnh hoặc tuyên truyền lật đổ Chính phủ Hoa Kỳ bằng vũ lực hay bằng bất kỳ phương tiện bất hợp pháp, trái với hiến pháp nào’. Mối liên hệ giữa lời tuyên thệ này với sức khỏe cộng đồng - vốn là mối quan tâm được công khai bảo vệ bởi việc cấp phép dược sĩ - thực sự mờ nhạt. Lý giải cho việc yêu cầu võ sĩ chuyên nghiệp và đô vật ở bang Indiana phải thề rằng họ không phải là phần tử phá hoại chế độ chính trị hiện thời cũng không rõ ràng hơn mấy... Một giáo viên trung học cơ sở dạy nhạc đã buộc phải từ chức sau khi được xác định là Cộng sản, và anh ta đã gặp khó khăn khi đổi nghề với vai trò là người chỉnh dây đàn piano ở quận Columbia, bởi vì lý do nực cười rằng ‘anh ta đã từng là người Cộng sản’. Bác sĩ thú y trong tiểu bang Washington không thể chăm sóc một con bò hay một con mèo ốm yếu, trừ khi trước tiên họ phải ký tuyên thệ tôi không phải là người Cộng sản." 3
Dù thái độ của một người đối với chủ nghĩa Cộng sản là gì thì bất kỳ mối tương quan nào giữa các yêu cầu áp đặt kể trên với những phẩm chất được bảo đảm trong việc cấp phép hành nghề đều là quá xa vời. Những yêu cầu như vậy, khi được đẩy đi quá xa - đôi khi trở nên lố bịch. Đọc thêm một vài trích dẫn từ Gellhorn sẽ cho ta bức tranh biếm họa về hiện tượng này.4
Một trong những bộ luật có quy định hài hước nhất là bộ luật đặt ra cho các thợ cắt tóc, một ngành nghề kinh doanh yêu cầu phải cấp phép ở nhiều nơi. Sau đây là ví dụ từ một đạo luật đã được tòa án Maryland bãi bỏ hiệu lực, mặc dù quy định tương tự vẫn còn hiệu lực pháp lý trong các đạo luật của các bang khác. "Tòa án đã tỏ ra chán nản, thay vì ấn tượng với quy định yêu cầu thợ cắt tóc mới vào nghề phải được học quy củ về "các nền tảng khoa học liên quan đến cắt tóc, vệ sinh, vi khuẩn, mô tóc, da, móng, cơ bắp và dây thần kinh, cấu trúc của đầu, mặt và cổ, hóa học cơ bản liên quan đến khử trùng và thuốc sát trùng, bệnh về da, tóc, các tuyến và móng, cách cắt tóc, cạo râu và tạo kiểu, ăn mặc, nhuộm, tẩy, và pha màu tóc”".5 Thêm một trích dẫn nữa về thợ cắt tóc: "Trong mười tám tiểu bang tiêu biểu được đưa vào trong công trình nghiên cứu về các quy định nghề cắt tóc năm 1929, không một tiểu bang nào yêu cầu người muốn gia nhập ngành phải tốt nghiệp "học viện cắt tóc”, mặc dù đều có yêu cầu phải trải qua quãng thời gian tập sự. Ngày nay, các bang thường nhấn mạnh yêu cầu thợ cắt tóc phải tốt nghiệp từ một trường đào tạo cắt tóc, nơi đó cung cấp không dưới (và thường là nhiều hơn) một nghìn giờ giảng dạy về "các môn học lý thuyết" như khử trùng dụng cụ, và sau đó, người này vẫn phải tập sự dưới sự hướng dẫn của người thạo nghề." 6 Tôi tin những trích dẫn này cho thấy rõ rằng vấn đề cấp phép hành nghề không đơn thuần chỉ là một minh họa về vấn đề can thiệp của nhà nước, mà nó là một sự xâm phạm nghiêm trọng đến quyền tự do cá nhân trong việc theo đuổi lựa chọn của riêng mình diễn ra trên đất nước này, và nó đe dọa trở thành vấn đề nghiêm trọng hơn khi mà cơ quan lập pháp liên tục chịu áp lực phải mở rộng phạm vi cấp phép.
Trước khi thảo luận về những ưu và nhược điểm của việc cấp phép, chúng ta cần lưu ý đến lý do tại sao lại sinh ra hoạt động cấp phép, và xu hướng ban hành điều luật đặc biệt như vậy hé lộ vấn đề chính trị chung nào. Đa số các cơ quan lập pháp tại các tiểu bang yêu cầu rằng thợ cắt tóc muốn hành nghề phải được chấp thuận bởi một ủy ban gồm các thợ cắt tóc khác; tuy nhiên quy định luật pháp này không phải là một dẫn chứng thuyết phục cho lập luận rằng sự ra đời của điều luật như vậy thực sự đem lại lợi ích cho công chúng. Lý lẽ biện minh cho việc ra đời quy định trên thực ra khác hẳn. Đó là vì nhóm các nhà sản xuất có khuynh hướng tập trung quyền lực chính trị cao hơn so với nhóm người tiêu dùng. Đây là một luận điểm khá hiển nhiên và thường được đưa ra, nhưng lại là luận điểm quan trọng mà có nhắc lại cũng không thừa.7 Mỗi người chúng ta vừa là một nhà sản xuất vừa là một người tiêu dùng. Tuy nhiên, chúng ta đã quá bị chuyên môn hóa, dành sự quan tâm lớn hơn cho hoạt động mà tại đó chúng ta đóng vai trò một nhà sản xuất thay vì là một người tiêu dùng. Tiếp theo, có thực tế rằng chúng ta tiêu thụ hàng ngàn, nếu không muốn nói là hàng triệu mặt hàng. Kết quả là, tất cả những người cùng ngành kinh doanh, như thợ cắt tóc hay bác sĩ, đều có một mối quan tâm mạnh mẽ đối với những vấn đề cụ thể của ngành kinh doanh này, và sẵn sàng cống hiến nguồn năng lượng đáng kể để có thể làm điều gì đó liên quan tới những vấn đề này. Mặt khác, những người cần đến thợ cắt tóc như chúng ta sẽ không thường xuyên cắt tóc và chi tiêu một phần nhỏ thu nhập của mình vào các tiệm cắt tóc. Mối quan tâm của chúng ta, với vai trò người tiêu dùng, chỉ ở mức độ bình thường. Hầu như không ai trong chúng ta muốn tốn thời gian đến các cơ quan lập pháp làm chứng chống lại đòi hỏi hạn chế hành nghề cắt tóc. Lý lẽ trên cũng vẫn đúng trong trường hợp thuế quan. Các nhóm nhận thấy họ có lợi ích đặc biệt từ một loại thuế quan nào đó thường là những nhóm tập trung, và đối với họ thì những điều chỉnh trong luật thuế quan gây ra các tác động rất lớn. Trong khi đó, lợi ích công chúng lại bị phân tán rộng khắp. Hệ quả là, nếu không đạt được những thỏa thuận chung để cân bằng lại với áp lực từ phía những nhóm lợi ích thì nhóm các nhà sản xuất sẽ luôn có sức ảnh hưởng mạnh hơn trong việc tác động đến hoạt động lập pháp, và sức mạnh này lớn hơn nhiều so với lợi ích bị phân tán và dàn trải của người tiêu dùng. Thực ra thì xét theo góc nhìn của lời giải thích trên, câu đố cần giải đáp không phải là tại sao chúng ta có quá nhiều điều luật cấp phép ngớ ngẩn, mà là tại sao chúng ta không có nhiều hơn nữa. Ngoài ra, còn có một câu đố cần giải đáp nữa là bằng cách nào chúng ta vẫn có thể thành công trong việc đạt được sự tự do tương đối khi bị chính quyền kiểm soát hoạt động hành nghề mà chúng ta từng theo đuổi và vẫn tiếp tục theo đuổi trên đất nước này cũng như trên nhiều quốc gia khác.
Cách duy nhất mà tôi thấy có thể chống lại các nhóm lợi ích sản xuất, đó là thiết lập một tiền giả định chung phản đối việc nhà nước đảm trách một số hoạt động nhất định. Chỉ khi đạt được một sự đồng thuận chung rằng các hoạt động của chính quyền cần phải được giới hạn một cách chặt chẽ chỉ cho một số loại trường hợp nhất định thì chúng ta mới có thể buộc những kẻ muốn đi lệch khỏi tiền giả định chung này phải có trách nhiệm đưa ra các bằng chứng đủ thuyết phục, và nhờ đó chúng ta hy vọng hạn chế được việc mở rộng trao các điều kiện đặc quyền cho các nhóm lợi ích. Lý lẽ này đã được chúng ta sử dụng đi sử dụng lại nhiều lần. Nó chính là lý lẽ ủng hộ việc khai sinh ra Tuyên ngôn Nhân quyền, cho việc đưa ra quy tắc quản trị giám sát chính sách tài khóa và chính sách tiền tệ.
CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH SÁCH PHÁT SINH TỪ VIỆC CẤP PHÉP
Chúng ta cần phân biệt ba cấp độ kiểm soát khác nhau: thứ nhất, đăng ký; thứ hai, chứng nhận; thứ ba, cấp phép.
Đăng ký là một cơ chế theo đó các cá nhân được yêu cầu ghi tên của mình vào danh sách đăng ký chính thức nếu họ muốn tham gia vào một số hoạt động nhất định nào đó. Không có điều khoản từ chối quyền tham gia vào hoạt động đối với bất cứ ai đã ghi tên mình vào danh sách. Anh ta có thể phải trả một khoản phí, hoặc dưới dạng lệ phí đăng ký hoặc dưới dạng một khoản tiền thuế.
Cấp độ thứ hai là chứng nhận. Các cơ quan chính quyền có thể chứng nhận một cá nhân có những kỹ năng nhất định, nhưng không ngăn cấm người chưa có chứng nhận sử dụng kỹ năng đó để hành nghề. Kế toán là một ví dụ. Cụ thể, ở hầu hết các bang, ai cũng có thể trở thành một kế toán, cho dù anh ta có là một kế toán công chúng được cấp phép hay chưa. Tuy nhiên chỉ những người vượt qua được bài kiểm tra đặc biệt mới được ghi chức danh CPA (Certified Public Accountant – Kế toán viên được chứng nhận đạt chuẩn) vào sau tên của họ, hoặc mới có thể đặt một tấm biển thông báo nhỏ trong văn phòng của họ nói rằng họ là kế toán viên được chứng nhận đạt chuẩn. Cấp giấy chứng nhận thường chỉ là cấp độ trung bình. Nhiều bang có xu hướng hạn chế việc mở rộng phạm vi hoạt động của kế toán viên được chứng nhận đạt chuẩn. Đối với các hoạt động cần được kiểm soát, giấy phép hành nghề, chứ không phải giấy chứng nhận, được ưa chuộng sử dụng. Ở một số bang, "kiến trúc sư" là danh hiệu mà chỉ có thể được sử dụng bởi những người đã qua một kỳ thi sát hạch nhất định. Đây chính là chứng nhận. Nhưng nó không ngăn cản những người khác tham gia vào hoạt động tư vấn xây dựng nhà cửa có thu phí.
Cấp độ thứ ba là cấp phép theo đúng nghĩa của từ này. Đây là cơ chế theo đó một người phải có giấy phép do một cơ quan có thẩm quyền cấp thì mới có thể gia nhập ngành nghề. Cấp phép không đơn thuần chỉ là một hình thức cho có. Nó đòi hỏi sự chứng minh năng lực hoặc yêu cầu trải qua các buổi phỏng vấn kiểm tra được thiết kế, nhìn bề ngoài, nhằm đảm bảo có năng lực thực sự, và bất cứ ai không có giấy phép sẽ không có quyền hợp pháp để hành nghề; anh ta sẽ bị phạt hoặc ngồi tù nếu hành nghề.
Câu hỏi tôi muốn xem xét đó là: trong hoàn cảnh nào, nếu có, chúng ta có thể biện minh được một trong số các cấp độ này? Có ba cơ sở mà theo tôi có thể biện minh cho cấp độ đăng ký một cách nhất quán dựa trên các nguyên lý của chủ nghĩa tự do.
Đầu tiên, nó có thể hỗ trợ cho việc theo đuổi những mục tiêu khác. Lấy ví dụ minh họa. Cảnh sát thường lưu tâm tới các hành động bạo lực. Sau khi bạo lực xảy ra, chúng ta cần truy vấn ai là người đã sử dụng súng. Trước sự kiện, việc ngăn cản súng rơi vào tay những kẻ có khả năng sử dụng chúng cho mục đích phạm tội là cần thiết. Cửa hàng bán súng nếu yêu cầu người mua súng đăng ký sẽ hỗ trợ mục đích này. Tất nhiên, như câu nói quen thuộc của tôi trong các chương trước, kiểu gì thì người ta cũng có thể tìm ra được lời giải thích hợp lý cho những ý kiến của mình, để kết luận rằng ý kiến của mình cũng có cơ sở vững chắc chứ không phải không có. Chúng ta cần lập ra một bảng cân đo các ưu – nhược điểm trên cơ sở các nguyên lý tự do. Và điều tôi muốn nói đó là, cách lập bảng cân đo này trong một số trường hợp cung cấp những lý lẽ biện minh đủ mạnh để vượt qua các ngầm định chung phản đối yêu cầu người dân phải đăng ký.
Thứ hai, hoạt động đăng ký đôi khi là một công cụ hỗ trợ cho các hoạt động thu thuế không hơn không kém. Các câu hỏi liên quan đến vấn đề này khi đó sẽ là: thứ nhất, có phải một loại thuế cụ thế nào đó là một biện pháp thích hợp để tăng thu ngân sách nhằm tài trợ cho các dịch vụ thiết yếu của chính quyền không, và thứ hai, có phải hoạt động đăng ký tạo điều kiện thuận lợi cho việc thu thuế không. Hoạt động đăng ký thực sự có tác dụng như vậy, bất kể là do khoản thuế đánh lên người đăng ký hay do người đăng ký sắm vai người thu thuế. Chẳng hạn, để thu thuế bán hàng áp lên nhiều mặt hàng tiêu thụ khác nhau, chúng ta cần có danh sách đăng ký về toàn bộ các điểm bán các loại hàng hóa thuộc diện chịu thuế.
Thứ ba, hoạt động đăng ký có thể là một phương tiện để bảo vệ người tiêu dùng khỏi hiện tượng gian lận; đây là lời giải thích khả dĩ cho hoạt động đăng ký, và khá gần gũi với mối quan tâm chính của chúng ta. Nhìn chung, các nguyên lý tự do trao cho nhà nước quyền lực chế định các hợp đồng cũng như xử phạt khi vi phạm thỏa thuận. Dĩ nhiên chúng ta có quyền nghi ngờ việc bảo vệ đề phòng gian lận ngay từ đầu, nhưng việc này là đi quá xa bởi vì nếu làm như vậy thì sẽ là hành động can thiệp vào các thỏa thuận tự nguyện. Tuy nhiên, tôi không nghĩ ai đó có thể chỉ dựa vào nguyên tắc để loại trừ khả năng một số hoạt động có nguy cơ rất cao phát sinh gian lận. Thế nên, đòi hỏi biết trước danh sách những người tham gia các hoạt động này là hoàn toàn chính đáng. Có lẽ một ví dụ phù hợp trong trường hợp này là việc đăng ký làm tài xế taxi. Việc một lái xe taxi đón khách vào ban đêm sẽ tạo ra một tình huống thuận lợi để thực hiện hành vi trộm cắp. Với mục tiêu ngăn chặn hành vi này, mong muốn biết tên các lái xe taxi là đòi hỏi chính đáng, tức là cần cấp cho mỗi người một con số nhận diện, và yêu cầu con số đó phải được đặt trong chiếc taxi sao cho bất cứ ai bị tấn công chỉ cần nhớ số taxi. Biện pháp này đơn giản chỉ là viện tới lực lượng cảnh sát để bảo vệ các cá nhân khỏi hành vi xâm phạm bởi các cá nhân khác, và có lẽ đây là biện pháp thuận tiện nhất để đạt được mục đích.
Việc cấp giấy chứng nhận bởi chính quyền khó biện minh hơn nhiều. Lý do là cơ chế thị trường nhìn chung có thể tự thực hiện được công việc này. Bất kêt là sản phẩm hay dịch vụ phục vụ con người thì vấn đề đều giống nhau. Có các cơ quan chứng nhận tư nhân trong nhiều lĩnh vực đứng ra chứng nhận năng lực con người hay chất lượng của một sản phẩm nào đó. Con dấu Good Housekeeping (Dấu chứng nhận hàng hóa đảm bảo chất lượng ) là một cơ chế chứng nhận tư nhân. Đối với các sản phẩm công nghiệp, phòng thí nghiệm tư nhân là nơi xác nhận chất lượng sản phẩm. Đối với sản phẩm tiêu dùng, thì có các cơ quan kiểm soát chất lượng sản phẩm tiêu dùng như Consumer’s Union (Liên minh người tiêu dùng) hay Consumer’s Research (Viện nghiên cứu tiêu dùng) là những địa chỉ được biết đến nhiều nhất tại Hoa Kỳ. Bên cạnh đó, các văn phòng cải thiện kinh doanh (Better Business Bureaus) cũng là những tổ chức tự nguyện đứng ra chứng nhận uy tín của các thương nhân trong các lĩnh vực nhất định. Các trường học, cao đẳng, và đại học chuyên ngành kĩ thuật sẽ chứng nhận cho chất lượng đầu ra của sinh viên tốt nghiệp. Một chức năng của các nhà bán lẻ và cửa hàng bách hóa là chứng nhận chất lượng cho rất nhiều mặt hàng mà họ bán. Trong khi người tiêu dùng đang dần đặt lòng tin vào các cửa hàng, thì những cửa hàng đó, theo chiều phản hồi, sẽ có động lực để củng cố lòng tin đó bằng cách kiểm định cẩn thận chất lượng các mặt hàng mà họ bán ra.
Tuy nhiên, người ta có thể lập luận rằng trong một số, thậm chí trong nhiều trường hợp, việc chứng nhận tự nguyện là không thể chấp nhận dẫu cho các cá nhân sẵn lòng bỏ tiền túi để thực hiện. Lý do đến từ những khó khăn trong việc bảo mật thông tin chứng nhận. Vấn đề này thực sự nảy sinh trong trường hợp liên quan đến bằng sáng chế và bản quyền tác giả, cụ thể là liệu các cá nhân có lạm dụng vị thế chứng nhận cho người khác để khai thác các thông tin liên quan cho mục đích tư lợi hay không. Nếu đi sâu vào lĩnh vực chứng nhận con người, việc tôi yêu cầu bạn trả tiền cho việc tôi cấp chứng nhận cho bạn có thể sẽ không hiệu quả. Nếu tôi bán thông tin tôi dùng để chứng nhận cho một ai nào đó, làm sao tôi có thể giữ anh ta không trao thông tin đó cho người khác? Hệ quả là, một quá trình trao đổi tự nguyện hiệu quả liên quan đến việc cấp chứng nhận là điều không thể, mặc dù đây là dịch vụ mà mọi người cũng sẽ sẵn lòng trả tiền nếu như bắt buộc. Một cách để xoay sở với vấn đề này, như cách chúng ta xử lý các hiệu ứng lân cận, đó là để chính quyền, thay vì các tổ chức tư nhân, đứng ra làm bên chứng nhận.
Một biện minh khả dĩ khác cho việc chính quyền cấp chứng nhận, đó là dựa trên các lý lẽ về độc quyền. Hoạt động chứng nhận có một số khía cạnh độc quyền về mặt kỹ thuật, khi mà chi phí chứng nhận đa phần không phụ thuộc vào số lượng người nhận được thông tin. Tuy nhiên, như thế không có nghĩa không thể vượt qua được vấn đề độc quyền.
Với tôi, việc biện minh cho hoạt động cấp phép còn khó hơn gấp bội. Nó ảnh hưởng sâu hơn đến quyền lợi của các cá nhân khi tham gia vào thỏa thuận tự nguyện. Tuy thế, vẫn có một số biện minh đối với việc cấp phép nằm trong phạm vi mà người theo chủ nghĩa tự do chấp nhận đối với hoạt động của chính quyền, dù rằng, như thường lệ, vẫn cần phải cân đo những ưu - nhược điểm với nhau. Luận điểm chính mà người theo chủ nghĩa tự do thấy phù hợp, đó là sự tồn tại của các hiệu ứng lân cận. Ví dụ đơn giản và rõ ràng nhất là việc một bác sĩ "thiếu năng lực", và vì thế, gây ra dịch bệnh. Trong chừng mực ông ta chỉ làm tổn hại đến bệnh nhân của mình thì hệ quả sau đó đơn giản chỉ là vấn đề phụ thuộc vào thỏa thuận điều trị và trao đổi tự nguyện giữa bệnh nhân và ông bác sĩ. Trong trường hợp này không có cơ sở gì để chúng ta can thiệp. Tuy nhiên, người ta có thể lý sự rằng nếu vị bác sĩ điều trị cho bệnh nhân của ông ta không tốt về mặt chuyên môn và làm cho tình trạng bệnh tình xấu đi, ông ta có thể kích hoạt một trận dịch bệnh gây hại tới những người khác không tham gia vào thỏa thuận điều trị ban đầu. Trong trường hợp này, việc tất cả mọi người, bao gồm cả bệnh nhân tiềm năng và bác sĩ, đều vui lòng chấp nhận quy định giới hạn hành nghề chỉ cho riêng những người “có năng lực” để có thể ngăn chặn những dịch bệnh như thế bùng phát là điều có thể hiểu được.
Trên thực tế, lý lẽ chính mà những người ủng hộ hoạt động cấp phép đưa ra không phải là luận điểm mà người theo chủ nghĩa tự do chấp nhận, dù chỉ một phần; đấy là một lập luận hoàn toàn có tính gia trưởng và hầu như không có chút hấp dẫn nào đối người theo chủ nghĩa tự do. Người ta thường nói rằng nhiều cá nhân không có khả năng lựa chọn những người phục vụ thích hợp cho riêng mình, như bác sĩ cho riêng mình, người cắt tóc cho riêng mình, hay thợ hàn chì/thợ sửa ống nước cho riêng mình. Để một người có thể lựa chọn bác sĩ một cách thông thái, bản thân ông ta phải là một bác sĩ. Người ta cũng nói rằng đa số chúng ta không đủ trình độ chuyên môn về y tế để tự chữa trị, do đó, chúng ta phải được bảo vệ trước chính sự thiếu hiểu biết của chúng ta. Điều này cũng có nghĩa là chúng ta, với quyền lực trong tư cách cử tri, phải bảo vệ chính mình trong vai trò người tiêu dùng trước sự thiếu hiểu biết của bản thân, bằng cách đảm bảo rằng mọi người không bị phục vụ bởi các bác sĩ, thợ sửa ống nước hay thợ cắt tóc thiếu năng lực.
Như vậy, tôi đã liệt kê những ý kiến tranh luận xoay quanh hoạt động đăng ký, chứng nhận và cấp phép. Rõ ràng là trong cả ba trường hợp đều tồn tại những chi phí xã hội đáng kể khiến chúng ta phải cân nhắc bên cạnh những ưu điểm của các biện pháp này. Một số chi phí xã hội đã được đề xuất và tôi sẽ minh họa chúng chi tiết đối với ngành y dược, tuy nhiên chúng ta cũng nên có một phần tóm tắt chung ở đây.
Chi phí xã hội rõ ràng nhất, đó là bất kỳ biện pháp nào trong số những biện pháp này, dù là đăng ký, chứng nhận, hay cấp phép, gần như chắc chắn sẽ trở thành công cụ trong tay của một nhóm các nhà sản xuất đặc quyền để giành được vị trí độc quyền, với sự hi sinh của phần còn lại. Không có cách nào để tránh hệ quả này. Người ta có thể đưa ra các quy trình kiểm soát này nọ nhằm ngăn chặn hệ quả này, song không ai có thể vượt qua được những vấn đề phát sinh từ thực tế theo đó lợi ích của nhà sản xuất được quan tâm nhiều hơn so với lợi ích của người tiêu dùng. Những người thực sự quan tâm đến những cơ chế này (đăng ký, chứng nhận, cấp phép), như bao giờ thì nó có hiệu lực và thủ tục hành chính của nó ra sao, là những người đang tham gia hành nghề trong những ngành nghề liên quan. Chắc chắn họ sẽ mong đăng ký được nâng cấp thành chứng nhận và chứng nhận được nâng cấp thành cấp phép. Một khi quy định cấp phép được ban hành, những người có ý định chống lại quy định sẽ bị kiềm chế sức ảnh hưởng. Họ không được cấp phép, do đó phải tham gia vào các ngành nghề khác, và mất đi mong muốn chống lại quy định. Kết quả chắc hẳn sẽ là sự kiểm soát việc gia nhập ngành bởi các thành viên thuộc chính ngành nghề, và như vậy hình thành nên trạng thái độc quyền.
Về khía cạnh này thì hình thức chứng nhận đỡ gây hại hơn. Giả sử người được chứng nhận “lạm dụng” tấm bằng chứng nhận đặc biệt của họ, hoặc trong quá trình chứng nhận cho người mới gia nhập, các thành viên của ngành đặt ra những yêu cầu nghiêm ngặt không cần thiết và làm giảm số lượng người hành nghề một cách quá đáng, thì sự chênh lệch được tạo ra giữa mức phí mà người đã được cấp chứng nhận và chưa được cấp chứng nhận đưa ra sẽ trở nên lớn đến mức khiến người dân phải sử dụng dịch vụ do những người hành nghề không có chứng nhận cung cấp. Về mặt kỹ thuật, độ co dãn của cầu đối với các dịch vụ của người hành nghề có chứng nhận sẽ tương đối lớn, và phạm vi trong đó người hành nghề có chứng nhận có thể khai thác từ người tiêu dùng nhờ tận dụng lợi thế từ vị trí đặc quyền của họ sẽ tương đối hẹp.
Hệ quả là, cấp chứng nhận nhưng không cấp phép là một phương án dung hoà, thỏa hiệp để duy trì việc chống lại hiện tượng độc quyền hóa. Phương án này cũng có những nhược điểm của riêng nó, nhưng cần lưu ý là những luận cứ thông thường ủng hộ biện pháp cấp phép, và đặc biệt là những luận cứ mang tính gia trưởng, đều có thể được đáp ứng gần như hoàn toàn bằng biện pháp cấp chứng nhận. Với lý lẽ cho rằng chúng ta không đủ trình độ để đánh giá năng lực của những người hành nghề, thì tất cả những gì chúng ta cần là được các bên cung cấp các thông tin liên quan để đánh giá. Nhưng khi có đủ hiểu biết để đánh giá, chúng ta vẫn muốn tìm đến những người không có chứng nhận, thì đó là lựa chọn của chúng ta; chúng ta không thể phàn nàn rằng chúng ta không có đủ thông tin để ra quyết định về việc lựa chọn người hành nghề. Do những lý lẽ ủng hộ việc cấp phép được nêu ra từ những người không phải là thành viên trong ngành đều hoàn toàn có thể được đáp ứng bằng giải pháp cấp chứng nhận, cá nhân tôi thấy rất khó có thể biện minh cho biện pháp cấp phép thay vì chỉ dừng lại ở cấp độ cấp chứng nhận.
Ngay cả hoạt động đăng ký cũng gây ra chi phí xã hội đáng kể. Đây là bước tiến đáng kể đầu tiên hướng tới một hệ thống buộc mỗi cá nhân đều phải mang theo mình một chứng minh nhân dân, và mỗi cá nhân phải thông báo cho nhà chức trách những gì anh ta dự định làm trước khi anh ta làm nó. Hơn nữa, như đã đề cập, đăng ký dường như là bước đầu tiên để hướng tới các cấp độ cao hơn, là chứng nhận và cấp phép.
CẤP PHÉP HÀNH NGHỀ Y
Nghề y là một ngành nghề mà từ lâu việc hành nghề chỉ giới hạn trong những người có giấy phép. Nếu như hỏi "Liệu chúng ta có nên để các bác sĩ thiếu năng lực hành nghề?” thì ngay lập tức câu trả lời nhận được là không. Song tôi muốn chúng ta hãy dừng lại một chút để suy ngẫm.
Thứ nhất, cấp phép là chìa khóa trong việc kiểm soát ngành y liên quan đến số lượng y, bác sĩ tham gia ngành. Để hiểu lý do tại sao lại như vậy, chúng ta cần thảo luận một chút về cơ cấu của ngành y. Hiệp hội Y khoa Mỹ (American Medical Association) có lẽ là nghiệp đoàn mạnh nhất nước Mỹ. Bản chất sức mạnh của nghiệp đoàn nằm ở quyền lực giới hạn số lượng người có thể tham gia vào một ngành nghề cụ thể. Người ta có thể thực hiện việc hạn chế này một cách gián tiếp thông qua biện pháp thiết lập một mức lương cao hơn mức lẽ ra sẽ là. Khi mức lương như vậy được thiết lập, nó sẽ làm giảm số lượng người có thể có được công việc và do đó gián tiếp làm giảm số lượng người theo đuổi nghề nghiệp. Kỹ thuật giới hạn này có những nhược điểm của nó. Một trong các nhược điểm đó là luôn luôn tồn tại một lượng người ở trạng thái bất mãn khi cố gắng gia nhập ngành. Còn trong trường hợp có thể hạn chế trực tiếp số lượng người gia nhập ngành, nghiệp đoàn sẽ hài lòng hơn bởi những người hiện ở trong ngành là những người luôn nỗ lực để có được việc làm trong ngành. Những người bất mãn và không hài lòng bị loại trừ ngay từ đầu, và nghiệp đoàn không phải lo lắng về những người đó.
Hiệp hội Y khoa Mỹ đang nắm giữ vị thế quyền lực như trên. Đây là một nghiệp đoàn có thể giới hạn số người gia nhập ngành. Họ thực hiện bằng cách nào? Thông qua sự kiểm soát chủ yếu ở khâu tuyển sinh vào trường y. Hội đồng Giáo dục Y khoa (The Council on Medical Education) và các bệnh viện của Hiệp hội Y khoa Mỹ nắm giữ quyền phê chuẩn các trường y. Để một trường y lọt vào và nằm lại trên danh sách các trường được phê chuẩn, trường đó phải đáp ứng được các tiêu chuẩn của Hội đồng Giáo dục Y khoa. Sức mạnh của Hội đồng Giáo dục Y khoa đã được thể hiện qua nhiều thời kì xuất hiện áp lực cắt giảm nhân lực. Chẳng hạn, trong thời kì khủng hoảng các năm 1930, Hội đồng Giáo dục Y khoa và các bệnh viện đã viết một lá thư gửi tới các trường y khác nhau thông báo rằng các trường này đang nhận một số lượng sinh viên ứng tuyển vượt quá mức giới hạn về số lượng, mà tại đó các trường y có thể đảm bảo chất lượng của chương trình đào tạo. Trong một đến hai năm tiếp theo, tất cả các trường đều giảm chỉ tiêu tuyển sinh, và đây là bằng chứng mạnh mẽ cho thấy lời khuyến nghị của Hội đồng Giáo dục Y khoa có sức ảnh hưởng đáng kể.
Tại sao phê chuẩn của Hội đồng lại quan trọng đến vậy? Nếu Hội đồng lạm dụng quyền lực của mình, thì tại sao các trường y không được phê chuẩn lại không lên tiếng? Câu trả lời đó là, ở hầu hết các tiểu bang nước Mỹ, một người phải được cấp phép mới được hành nghề y, và để có được giấy phép, anh ta phải tốt nghiệp từ một trường y được công nhận đạt chuẩn. Và ở hầu hết các tiểu bang, danh sách các trường được công nhận đạt chuẩn đồng nhất với danh sách các trường đã được Hội đồng Giáo dục Y khoa và các bệnh viện của Hiệp hội Y khoa Mỹ phê chuẩn. Đó là lý do tại sao điều luật cấp phép hành nghề lại là mấu chốt để cho cơ chế kiểm soát việc gia nhập ngành trở nên hiệu quả. Nó có tác dụng kép. Một mặt, các thành viên của ủy ban cấp phép luôn luôn là các bác sĩ, và do vậy có thể tiến hành việc kiểm soát ở một mức độ nào đó ngay từ vòng đăng ký xin cấp phép. Tính hiệu quả của chính sách kiểm soát này hạn chế hơn so với cơ chế kiểm soát ở cấp độ trường y. Trong hầu hết các ngành đòi hỏi giấy phép hành nghề, người ta thường phải cố gắng (nộp đơn đăng ký) nhiều hơn một lần để được chấp nhận cấp phép. Nếu một người cố gắng đủ lâu và đủ năng lực pháp lý, sớm hay muộn anh ta cũng sẽ được cấp phép. Do anh ta đã đầu tư tiền bạc và thời gian cho quá trình đào tạo, anh ta có một động lực mạnh mẽ để tiếp tục cố gắng. Các quy định cấp phép chỉ áp dụng đối với người đã được đào tạo. Và điều này ảnh hưởng đáng kể đến số lượng người gia nhập ngành do chi phí gia nhập ngành tăng lên; người ta phải tốn thêm nhiều thời gian để gia nhập và họ cũng không thể chắc chắn liệu mình có thành công hay không. Tuy nhiên, sự gia tăng chi phí này chẳng là gì để nói về việc hạn chế việc gia nhập ngành nếu so sánh nó với việc ngăn cản người ta ngay từ khi có ý muốn tham gia. Nếu anh ta bị loại ngay từ giai đoạn nộp đơn vào trường y, anh ta sẽ không bao giờ có cơ hội trở thành ứng viên của đợt sát hạch cấp phép, và anh ta sẽ không bao giờ phải bức bối ở giai đoạn sau này. Do đó, cách hiệu quả để kiểm soát nhân lực trong một ngành đó là kiểm soát khâu tuyển sinh vào các trường hướng nghiệp.
Việc kiểm soát tuyển sinh vào trường y, và sau đó là cấp phép, cho phép ngành y hạn chế việc gia nhập ngành theo hai cách. Một cách đơn giản rõ ràng, đó là từ chối nhiều ứng viên. Cách ít rõ ràng hơn, nhưng rất có thể lại quan trọng hơn nhiều, đó là thiết lập các tiêu chuẩn tuyển sinh và cấp phép sao cho việc gia nhập trở nên rất khó khăn, làm nản chí những người trẻ nỗ lực xin nhập học. Mặc dù hầu hết luật pháp các bang chỉ yêu cầu hai năm học đại học trước khi vào trường y, gần như 100% các thí sinh trúng tuyển đã phải học tới bốn năm đại học. Tương tự như vậy, chương trình đào tạo y khoa thường bị kéo dài, đặc biệt là phải trải qua những chương trình thực tập cực kỳ nghiêm ngặt.
Nói ngoài lề một chút, việc kiểm soát đầu vào tuyển sinh vào các trường chuyên môn của nghề luật sư lại chưa bao giờ thành công như đối với nghề bác sĩ, mặc dù cách kiểm soát đều theo cùng một hướng. Lý do rất nực cười, đó là hầu hết tất cả các trường nằm trong danh sách những trường đã được phê chuẩn bởi Hiệp hội Luật sư Mỹ (American Bar Association) là theo hình thức học toàn thời gian vào ban ngày, không có trường tổ chức học bán thời gian vào buổi tối nào được phê chuẩn. Mặt khác, nhiều nhà lập pháp cấp tiểu bang lại là sinh viên tốt nghiệp từ các trường luật tổ chức lớp học bán thời gian vào buổi tối. Nếu như họ biểu quyết việc hạn chế gia nhập ngành chỉ cho đối tượng sinh viên tốt nghiệp từ các trường được phê chuẩn, thì điều này đồng nghĩa với việc họ tự biểu quyết rằng bản thân mình không đủ tư cách. Việc họ không đủ dũng khí chỉ trích năng lực bản thân họ là nhân tố chính làm hạn chế mức độ thành công của ngành luật trong việc bắt chước theo ngành y. Bản thân tôi cũng không nghiên cứu thêm về các yêu cầu tuyển sinh vào trường luật trong nhiều năm nay, nhưng tôi biết rằng yếu tố cản trở này đang bị mất tác dụng. Các sinh viên càng giàu có hơn đồng nghĩa với việc một số lượng lớn hơn sẽ đăng ký vào các trường luật theo dạng toàn thời gian, và điều này đang thay đổi cơ cấu thành viên của cơ quan lập pháp.
Trở lại với ngành y, quy định phải tốt nghiệp từ các trường đã được phê chuẩn chính là căn nguyên quan trọng nhất giúp cho việc kiểm soát gia nhập ngành. Ngành đã sử dụng cơ chế này để khống chế nhân lực. Để tránh hiểu lầm, tôi xin nhấn mạnh là tôi không hề nói rằng mỗi thành viên trong ngành y, các lãnh đạo ngành y tế, hay các nhà chức trách trong Hội đồng Giáo dục Y khoa và các bệnh viện chủ động hạn chế gia nhập ngành để nâng cao thu nhập của mình. Đó không phải là cách mọi việc diễn ra. Ngay cả khi những người này đưa ra chủ kiến rõ ràng về khao khát hạn chế số lượng gia nhập ngành để nâng cao thu nhập, họ cũng sẽ luôn biện minh cho chính sách với lý do nếu "quá" nhiều người được phép gia nhập ngành, thu nhập của họ sẽ giảm sút và họ bị dồn đến những hành vi phi đạo đức để có thể kiếm được một khoản thu nhập "hợp lý". Họ lập luận rằng cách duy nhất để duy trì y đức là đảm bảo cho người trong ngành có được mức thu nhập tiêu chuẩn, tương xứng với giá trị và nhu cầu của nghề y. Tôi phải thú nhận rằng tôi không đồng ý với quan điểm này xét trên cả cơ sở đạo đức lẫn thực tế. Thật lạ đời, khi mà các lãnh đạo của ngành y công khai tuyên bố rằng họ và các đồng nghiệp của họ phải được trả tiền để giữ đạo đức. Và nếu thực sự xảy ra như vậy, tôi nghi ngờ rằng mức giá sẽ không có giới hạn nào cả. Dường như không có mấy tương quan giữa đói nghèo và lòng trung thực. Nhưng người ta mong đợi điều ngược lại hơn; sự thiếu trung thực không phải lúc nào cũng kiếm ra tiền, tuy nhiên chắc chắn sẽ có lúc vải thưa vẫn che được mắt thánh.
Việc kiểm soát gia nhập ngành được công khai hợp lý hóa theo những cách lập luận như vậy chỉ ở những thời điểm giống như cuộc Đại khủng hoảng, khi mà thất nghiệp tràn lan và thu nhập tương đối thấp. Còn tại thời điểm bình thường, việc biện minh cho rào cản gia nhập ngành khác hoàn toàn. Đó là việc các thành viên của ngành y muốn nâng cao thứ mà họ gọi là tiêu chuẩn "chất lượng" nghề nghiệp. Kiểu biện minh này chứa đựng một khiếm khuyết phổ biến, và nó gây tổn hại đến cách hiểu đúng đắn về hoạt động của một hệ thống kinh tế, cụ thể là, không chỉ ra được sự khác nhau giữa hiệu quả kỹ thuật và hiệu quả kinh tế.
Câu chuyện về các luật sư có lẽ là một minh họa cho luận điểm này. Tại một cuộc họp của các luật sư, các vấn đề về gia nhập ngành được đem ra thảo luận, một đồng nghiệp của tôi đã lập luận phản đối các tiêu chuẩn hạn chế gia nhập, và vận dụng một so sánh được cho là tương đồng từ ngành công nghiệp ô tô. Anh ta nói, liệu có vô lý không, khi mà ngành công nghiệp ô tô lập luận rằng mọi người không nên lái loại ô tô chất lượng thấp, và do đó không nhà sản xuất ô tô nào được phép sản xuất một chiếc xe không đạt chuẩn Cadillac. Một thành viên, sau khi lắng nghe, đã đứng dậy ủng hộ ví dụ so sánh được cho là tương đồng này, và anh ta nói rằng tất nhiên đất nước chỉ có thể chấp nhận các luật sư đạt chuẩn Cadillac! Lối suy nghĩ này có xu hướng trở thành một quan điểm về nghề nghiệp. Các thành viên đã chỉ nhìn vào các tiêu chuẩn kỹ thuật về hiệu quả làm việc và đưa ra lập luận rằng chúng ta chỉ nên có các bác sĩ hạng nhất, ngay cả khi điều này được ngầm hiểu là một số người dân sẽ không tiếp cận được dịch vụ y tế (dĩ nhiên là họ không nói thẳng toẹt ra như vậy!). Tuy nhiên, quan điểm cho rằng mọi người chỉ nên đón nhận dịch vụ y tế "tối ưu" luôn dẫn đến một chính sách hạn định, một chính sách mà ở đó có sự giới hạn số lượng các bác sĩ. Đương nhiên, điều tôi muốn nói không phải là chỉ cần số lượng các bác sĩ như vậy hành nghề; tôi chỉ muốn nói rằng kiểu quan điểm này sẽ khiến nhiều bác sĩ có lương tâm buộc phải thỏa hiệp với những chính sách mà có lẽ họ sẽ phản đối mà không cần phải đắn đo suy nghĩ nếu như họ không phải sống trong môi trường được bảo trợ, bao bọc như vậy.
Có thể dễ dàng chứng minh rằng yếu tố chất lượng đầu ra chỉ là sự hợp lý hóa chứ không phải là lý do căn bản dẫn đến chính sách hạn định. Quyền lực của Hội đồng Giáo dục Y khoa và các bệnh viện thuộc Hiệp hội Y khoa Mỹ đã được dùng để giới hạn số lượng gia nhập ngành theo những cách mà không hề có liên hệ nào với chất lượng đầu ra. Ví dụ đơn giản nhất, đó là khuyến nghị của họ gửi tới nhiều bang khác nhau về việc yêu cầu người muốn hành nghề y phải có quốc tịch [Mỹ] (citizenship). Tôi không thể tưởng tượng được khuyến nghị này liên hệ như thế nào với năng suất làm việc trong ngành y. Một yêu cầu tương tự mà thỉnh thoảng họ vẫn cố đặt ra, đó là kì thi cấp phép phải được thực hiện bằng tiếng Anh. Một bằng chứng đáng chú ý về sức mạnh và tầm ảnh hưởng của Hiệp hội cũng như về sự thiếu liên quan đến chất lượng chất lượng đầu ra được minh chứng bằng một con số mà tôi luôn thấy kinh ngạc. Sau năm 1933, khi Hitler lên nắm quyền ở Đức, có một dòng chảy chất xám rất lớn di cư từ các quốc gia như Đức, Áo v.v., tất nhiên trong số đó có bao gồm cả các bác sĩ - những người muốn hành nghề tại Hoa Kỳ. Số lượng các bác sĩ được đào tạo ở nước ngoài mà được phép hành nghề tại Mỹ trong vòng 5 năm sau năm 1933 bằng với số lượng trong 5 năm trước đó. Đây rõ ràng không phải là kết quả của chuỗi các sự kiện tự nhiên. Mối đe dọa từ số lượng bác sĩ gia tăng thêm như vậy, đã dẫn đến việc thắt chặt nghiêm ngặt các yêu cầu đối với bác sĩ nước ngoài, khiến họ phải gánh chịu những khoản chi phí cực kỳ cao.
Rõ ràng cấp phép là chìa khóa để ngành y có thể hạn chế số lượng bác sĩ hành nghề. Nó cũng là chìa khóa để ngành y có thể hạn chế những thay đổi về công nghệ và thay đổi về cơ cấu tổ chức trong lĩnh vực y tế. Hiệp hội Y khoa Mỹ đã đồng thuận phản đối việc hành nghề y theo nhóm (group practice), và phản đối các chương trình y tế trả trước. Các đề xuất này có thể có những tính năng tốt cũng như những tính năng xấu, song chúng là những đổi mới sáng tạo công nghệ mà người dân phải được tự do thử nghiệm nếu họ muốn. Chẳng có cơ sở gì để kết luận rằng phương pháp kỹ thuật tối ưu cho việc tổ chức hành nghề y là việc các bác sĩ hành nghề độc lập. Có thể phương pháp tối ưu là hành nghề theo nhóm, hoặc là hành nghề theo tập đoàn. Người dân cần một hệ thống cho phép họ thử nghiệm mọi loại hình.
Hiệp hội Y khoa Mỹ đã phản đối và có khả năng ngăn chặn hiệu quả những nỗ lực (hành nghề theo nhóm) này. Hiệp hội có khả năng làm vậy bởi hoạt động cấp phép đã gián tiếp cho Hiệp hội quyền kiểm soát việc nhận vào làm trong các bệnh viện. Hội đồng Giáo dục Y khoa và các bệnh viện thuộc Hiệp hội Y khoa Mỹ có nhiệm vụ phê chuẩn các bệnh viện cũng như các trường y. Để một bác sĩ được nhận vào làm trong một bệnh viện “đã được phê chuẩn”, nhìn chung anh ta phải có được sự phê chuẩn của hội y tế tại địa bàn nơi anh ấy ở hoặc của ban giám đốc bệnh viện. Tại sao các bệnh viện chưa qua phê chuẩn lại không thể được thành lập? Bởi trong điều kiện kinh tế hiện nay, để một bệnh viện có thể đi vào hoạt động, nó cần phải có nguồn thực tập sinh. Hầu hết luật cấp phép các bang đều yêu cầu ứng viên phải có một số kinh nghiệm thực tập mới được chấp thuận hành nghề, và chương trình thực tập phải ở một bệnh viện "đã được phê chuẩn". Danh sách các bệnh viện "đã được phê chuẩn" nhìn chung trùng khớp với danh sách của Hội đồng Giáo dục Y khoa và các bệnh viện thuộc Hiệp hội Y khoa Mỹ. Hệ quả là, luật cấp phép tạo cơ sở cho việc kiểm soát chuyên môn tại các bệnh viện cũng như trường học. Đây là chìa khóa giúp cho AMA gặt hái được thành công một cách rộng rãi trong việc phản đối nhiều loại hình hành nghề nhóm khác nhau. Trong một số trường hợp, các nhóm hành nghề này vẫn tồn tại. Tại quận Columbia, nhiều nhóm đã được phê chuẩn hành nghề bởi việc họ có thể khởi kiện chống lại Hiệp hội Y khoa Mỹ, căn cứ theo luật chống độc quyền liên bang Sherman, và thắng kiện. Trong một vài trường hợp khác, họ được phê chuẩn hành nghề nhờ những lý do đặc biệt. Tuy nhiên, rõ ràng là khuynh hướng hành nghề nhóm đã bị chèn ép rất nhiều do sự phản đối của AMA.
Điều thú vị, trong một khía cạnh ngoài lề khác, đó là hiệp hội Y khoa chỉ chống lại một hình thức hành nghề nhóm duy nhất đó là hành nghề theo nhóm trả trước. Lý do kinh tế của hành động này có vẻ như là nó loại bỏ khả năng thiết lập giá theo cách phân biệt đối xử.8
Rõ ràng cấp phép là cơ chế cốt lõi của chính sách hạn chế gia nhập ngành và hoạt động này gây ra chi phí xã hội nặng nề, đối với cả các cá nhân mong muốn hành nghề y song bị cản trở cũng như đối với công chúng khi bị đẩy xa khỏi dịch vụ y tế mà họ muốn mua. Giờ thì cho phép tôi đặt ra câu hỏi: Vậy hoạt động cấp phép có mang lại hiệu ứng tốt đẹp mà người ta vẫn hay nói về nó không?
Đầu tiên, nó có thực sự nâng cao tiêu chuẩn năng lực? Không có gì đảm bảo là nó thực sự nâng cao các tiêu chuẩn năng lực trong thực tế hành nghề vì nhiều nguyên do. Thứ nhất, bất kể khi nào bạn dựng lên một tường chắn gia nhập vào một lĩnh vực, bạn đã tạo ra động cơ khiến con người ta phải đi đường vòng, và tất nhiên ngành y không phải một ngoại lệ. Sự trỗi dậy của các phân ngành nắn xương và chỉnh hình không phải là không có liên quan gì đến chính sách hạn chế gia nhập ngành y. Ngược lại, ở một mức độ nào đó, sự trỗi dậy của từng phân ngành này thể hiện nỗ lực tìm đường vượt qua rào cản đến từ chính sách hạn chế gia nhập. Rồi lần lượt, những ngành này tiến tới việc tự cấp phép hành nghề cho chính nó, và đặt ra những quy định hạn chế riêng cho mình. Hệ quả là, sẽ tạo ra nhiều cấp bậc và loại hình hành nghề khác nhau, để phân biệt giữa cái gọi là hành nghề y khoa nguyên gốc với các tên gọi thay thế, như tên các chuyên khoa khác như xương, chỉnh hình, chữa bệnh bằng đức tin v..v... Những chuyên khoa này có lẽ đòi hỏi năng lực thấp hơn so với hành nghề y khoa (nguyên gốc) nếu như không bị giới hạn gia nhập vào ngành y.
Tổng quát hơn, nếu số lượng bác sĩ ít hơn so với đáng ra nó phải là, và họ đều có việc làm như chúng ta thường thấy, thì điều này có nghĩa là số lượng dịch vụ cung cấp bởi các bác sĩ đã qua đào tạo ít hơn - và rõ ràng là số giờ hành nghề sẽ ít hơn. Một giải pháp khác là vẫn cho phép hành nghề mà không qua đào tạo với một số cá nhân; tức là có thể phải cần đến những người không có bằng cấp chuyên nghiệp. Tình huống này có tính cực đoan hơn rất nhiều. Nếu việc "hành nghề y" chỉ giới hạn trong phạm vi người hành nghề y đã được cấp phép, thì chúng ta cần định nghĩa hành nghề y là gì, và chính sách bảo hộ (tạo việc làm) (featherbedding) sẽ không chỉ giới hạn trong khung định nghĩa đó. Theo các đạo luật cấm hành nghề y trái phép, rất nhiều công việc được giới hạn chỉ cho các bác sĩ có giấy phép cũng hoàn toàn có thể được thực hiện rất tốt bởi các kỹ thuật viên và cá nhân có tay nghề khác, mặc dù các cá nhân này không được đào tạo bài bản dưới bất kỳ một chương trình đào tạo có đẳng cấp chất lượng Cadillac nào. Tôi không có đủ hiểu biết như một kỹ thuật viên để có thể liệt kê đầy đủ các ví dụ ở đây. Tôi chỉ biết rằng những ai chạm tới câu hỏi này cũng đều nhận định rằng ngày càng có xu hướng mở rộng lãnh địa “hành nghề y” rộng hơn, bao gồm cả những hoạt động mà có thế được đảm nhiệm hoàn toàn bởi các kỹ thuật viên. Vậy hóa ra là các bác sĩ đã được đào tạo bài bản mà lại phải dành một phần đáng kể thời gian của mình vào những việc lẽ ra được hoàn thành tốt bởi người khác. Kết quả là, khối lượng dịch vụ chăm sóc y tế giảm mạnh đáng kể. Chất lượng chăm sóc y tế bình quân không thể đong đếm giản đơn bằng cách tính trung bình chất lượng chăm sóc hiện đang được cung cấp. Điều này giống như đánh giá tính hiệu quả của hoạt động điều trị y tế chỉ thông qua việc xem xét những người còn sống sau khi điều trị; chúng ta cũng phải lưu ý đến sự thật rằng chính sách hạn chế làm giảm khối lượng dịch vụ y tế thực tế được cung cấp. Hệ quả hoàn toàn có thể là, mức năng lực chuyên môn trung bình, theo đúng nghĩa của nó, đã bị giảm sút do chính sách hạn chế.
Những bình luận trên vẫn chưa đủ độ sâu sắc, bởi chúng mới chỉ phân tích tình huống tại một thời điểm, tức chưa tính đến những thay đổi theo thời gian. Những tiến bộ trong bất kỳ lĩnh vực khoa học hay chuyên ngành nào thường là kết quả từ công trình nghiên cứu của một số ít hiếm hoi, trong vô vàn những dị nhân có ý tưởng kỳ lạ, những “kẻ nghiệp dư”, những người không hề có chỗ đứng trong giới chuyên nghiệp. Đối với ngành y, trong hoàn cảnh hiện tại, rất khó để có thể tham gia nghiên cứu hay thí nghiệm khoa học, trừ khi bạn là một thành viên trong ngành. Nếu bạn là một thành viên trong ngành và muốn có một chỗ đứng tốt trong giới chuyên môn, bạn sẽ bị hạn chế nghiêm ngặt về loại thí nghiệm nghiên cứu khoa học mà bạn có thể thực hiện. Một thầy thuốc "chữa bệnh bằng đức tin" có thể chỉ là một ông lang băm đang lợi dụng những bệnh nhân cả tin, tuy nhiên trong một nghìn, thậm chí vài nghìn người như vậy thì cũng có một người sản sinh ra được một cải tiến quan trọng cho y học. Có nhiều con đường dẫn tới tri thức. Và ảnh hưởng của việc hạn chế hành nghề vào thứ được gọi là y học, cũng như định nghĩa đối tượng hành nghề là một nhóm người cụ thể, những người mà phần lớn trong số họ đều phải tuân theo quy ước chung hiện hành, chắc chắn sẽ làm giảm số lượng các thí nghiệm nghiên cứu khoa học được tiến hành, và do đó làm giảm tỉ lệ tăng trưởng kiến thức trong lĩnh vực này. Như tôi đã nói, những gì đúng với kiến thức y khoa thì cũng đúng với tổ chức y khoa. Tôi sẽ tiếp tục mở rộng quan điểm này dưới đây.
Vẫn còn một hiệu ứng khác theo đó hoạt động cấp phép, và hệ quả của nó là tình trạng độc quyền trong việc hành nghề y, hạ thấp chuẩn mực ngành y. Như tôi đã nói, hoạt động này sẽ hạ thấp chất lượng hành nghề nói chung, thể hiện dưới các hiện tượng như làm giảm số lượng các bác sĩ, làm giảm tổng lượng thời gian mà lẽ ra một bác sĩ được đào tạo bài bản phải dành cho những nhiệm vụ quan trọng hơn, và làm giảm động lực nghiên cứu và phát triển. Ngoài ra, nó còn hạ thấp chất lượng hành nghề bằng cách gây khó dễ cho các cá nhân trong việc cáo buộc các bác sĩ có hành vi sai trái/phạm pháp. Có nhiều hành động tự bảo vệ của mỗi công dân trước tình trạng bác sĩ thiếu năng lực. Một trong số đó là hành động tự vệ chống lại gian lận và khả năng (quyền) khởi kiện ra tòa những sai trái trong hành nghề y. Có một số vụ kiện xảy ra, nhưng các bác sĩ phàn nàn là họ phải trả rất nhiều tiền cho bảo hiểm trách nghiệm nghề nghiệp (malpractice insurance). Đáng ra là số vụ kiện, đặc biệt là những vụ kiện thành công, sẽ nhiều hơn nếu như không có con mắt dõi theo của các hiệp hội y tế. Thật khó để một bác sĩ làm chứng chống lại đồng nghiệp của mình, khi mà vị đồng nghiệp này đang phải đối mặt với hình phạt tước bỏ quyền hành nghề trong một bệnh viện có phê chuẩn. Tuy nhiên, lời khai làm chứng thường phải xuất phát từ thành viên của ban hội thẩm do chính các hiệp hội y khoa lập ra, tất nhiên với lý do là vì lợi ích của bệnh nhân.
Khi tất cả những hiệu ứng này được cân nhắc, tự bản thân tôi cảm thấy rằng hoạt động cấp phép đã làm sa sút cả về số lượng lẫn chất lượng hành nghề y. Cụ thể, nó đã thu hẹp cơ hội dành cho những ai muốn trở thành bác sĩ, buộc họ phải theo đuổi những ngành nghề mà bản thân họ cảm thấy không hấp dẫn bằng, và nó còn khiến người dân phải trả khoản phí cao hơn cho dịch vụ kém hài lòng hơn. Ngoài ra, nó còn làm chậm sự phát triển công nghệ trong chính lĩnh vực y khoa, cũng như trong các tổ chức hành nghề y. Tôi đi đến kết luận rằng hình thức cấp phép hành nghề y cần sớm được loại bỏ.
Khi nói ra tất cả những điều này, tôi đồ rằng nhiều độc giả, cũng giống như một số người từng nói chuyện về những chủ đề này, sẽ nói rằng: "Nhưng, làm sao tôi có được các bằng chứng tin cậy về năng lực của một bác sĩ. Cứ cho là tất cả những gì anh nói rốt cuộc đều quy về vấn đề chi phí, thì phải chăng giấy phép chính là phương thức duy nhất phù hợp để đảm bảo cho người dân có được một chất lượng khám chữa bệnh tốt ở mức tối thiểu?” Câu trả lời là: bởi vì một phần bây giờ người ta không lựa chọn tên bác sĩ một cách ngẫu nhiên trong danh sách các bác sĩ được cấp phép; mặt khác, việc một người đã từng vượt qua kỳ thi hai mươi, ba mươi năm trước đây khó đảm bảo rằng năng lực hiện tại của anh ta là tốt; do đó, hiện nay giấy phép không còn là nguồn bảo chứng chính yếu cho việc đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh đủ tốt ở mức tối thiểu. Thế nhưng đó vẫn chưa phải là câu trả lời đủ tốt. Chính bản thân câu hỏi đã bộc lộ thực trạng tù túng (tyranny) trong hiện tại, cũng như sự nghèo nàn/thiếu thốn trí tưởng tượng của chúng ta trong các lĩnh vực chúng ta chỉ là kẻ ngoại đạo, hay thậm chí ngay cả trong các lĩnh vực mà chúng ta có chút năng lực chuyên môn nào đó, nếu đem so với tiềm lực bao la của thị trường. Tôi xin minh họa bằng những suy đoán về hướng phát triển của ngành y, cũng như dự đoán về sự ra đời của các hình thức đảm bảo chất lượng, trong điều kiện ngành được giải thoát khỏi tình trạng độc quyền.
Giả sử ai cũng có quyền tự do hành nghề y mà không vướng phải hạn chế nào, ngoại trừ trách nhiệm pháp lý cũng như trách nhiệm tài chính đối với những tổn hại mà anh ta gây ra cho người khác, do gian lận và sơ suất nghề nghiệp. Tôi phỏng đoán rằng toàn bộ ngành y đã phát triển theo hướng khác. Điểm khác biệt sẽ dễ được nhận thấy, xuất phát từ thực trạng thị trường chăm sóc y tế hiện tại – một thị trường bị kìm hãm quá nhiều. Hành nghề theo nhóm liên kết sẽ gia tăng mạnh mẽ, song hành cùng với các bệnh viện. Thay vì hành nghề cá nhân, gắn với các tổ chức bệnh viện lớn do chính phủ hay các tổ chức từ thiện điều hành, các công ty cổ phần hoặc hợp danh, tức các nhóm hành nghề y khoa, sẽ có cơ hội phát triển. Các tổ chức này sẽ cung cấp các trang thiết bị chính yếu cho việc điều trị và chuẩn đoán, bao gồm cả các cơ sở vật chất y tế. Một dịch vụ được ngầm định là được trả trước, nằm trong gói bảo hiểm bệnh viện hiện tại, cũng như gói bảo hiểm y tế, và khám chữa bệnh theo nhóm tổ chức liên kết. Một số dịch vụ khác sẽ được thu phí tách bạch cho từng dịch vụ riêng lẻ. Và tất nhiên, hầu hết các tổ chức đều vận dụng cả hai phương thức thanh toán kể trên.
Các nhóm liên kết chăm sóc y tế - một chuỗi các trung tâm dịch vụ chăm sóc sức khỏe - sẽ là cầu nối giữa bệnh nhân và bác sĩ. Để tồn tại lâu dài và bền vững, họ cần đặc biệt chú trọng gây dựng tiếng tăm về chất lượng và lòng tin. Cũng bởi vì thế mà người tiêu dùng sẽ ghi nhớ tên tuổi của họ. Các nhóm này sẽ phát triển những kỹ năng chuyên môn để đánh giá chất lượng của các bác sĩ; thực chất thì họ hành xử như là người đại diện của người tiêu dùng để thực hiện các đánh giá như vậy. Ngoài ra, họ có thể tổ chức hoạt động chăm sóc y tế hiệu quả, kết hợp được nhiều nhóm bác sĩ ở nhiều trình độ đào tạo và kỹ năng khác nhau, điều chuyển các kỹ thuật viên với trình độ đào tạo hạn chế sang các công việc phù hợp với họ, và để dành các chuyên gia tay nghề cao và có năng lực cho những công việc chỉ họ mới có thể làm được. Bạn đọc có thể tự tưởng tượng thêm, cùng tôi vẽ nên bức tranh về những gì có thể diễn ra đối với các cơ sở/phòng khám y tế hàng đầu.
Tất nhiên, không phải tất cả loại hình hành nghề y đều hoạt động theo nhóm liên kết như thế này. Hành nghề cá nhân nhỏ lẻ sẽ vẫn tiếp diễn, giống như việc một cửa hàng nhỏ lẻ với một lượng khách hạn chế tồn tại bên cạnh các trung tâm thương mại, và cũng giống như việc các luật sư cá thể hoạt động bên cạnh các công ty hợp danh khổng lồ. Một người có thể gây dựng được danh tiếng cho riêng mình, và có thể có một số bệnh nhân sẽ thích tính riêng tư và thân tình của loại hình bác sĩ riêng lẻ này. Một số khu vực thì lại quá nhỏ, không cần đến một nhóm liên kết các y bác sĩ phục vụ. Và nhiều khả năng khác nữa.
Tôi không có ý là các nhóm liên kết chăm sóc y tế sẽ thống trị ngành. Mục đích của tôi đơn giản chỉ là nêu ra ví dụ về việc có rất nhiều phương án thay thế cho cách tổ chức hành nghề hiện tại. Chỉ tính riêng việc không cá nhân hay tổ chức nhỏ nào có thể mường tượng được tất cả các khả năng có thể xảy ra, ấy là chưa tính đến việc đánh giá sâu những phương án ấy, đã là một luận điểm đầy sức mạnh để phản đối lại các chính sách hoạch định của chính quyền trung ương, cũng như phản đối lại các cơ chế hạn chế việc tiến hành các thí nghiệm khoa học do các tổ chức nghề nghiệp độc quyền áp đặt. Mặt khác, luận điểm rất lớn ủng hộ cho thị trường hóa hành nghề y khoa chính là tính bao dung cho sự đa dạng của thị trường, khả năng vận dụng vô vàn kiến thức cũng như năng lực riêng biệt của thị trường. Thị trường hóa hành nghề y khoa khiến các nhóm lợi ích bị vô hiệu hóa trong việc cản trở tiền hành các thí nghiệm nghiên cứu khoa học, và cho phép người tiêu dùng thay vì các nhà sản xuất, quyết định dịch vụ/tổ chức nào phục vụ khách hàng tốt nhất.
(Xem tiếp Phần 12)
Chú thích:
(1) Walter Gellhorn, Individual Freedom and Governmental Restraints (Baton Rouge: Louisiana State University Press, 1956). Trong chương có tựa đề "The Right to Make a Living" p. 106.
(2) Sđd, trang 140-41.
(3) Sđd, trang 129-30.
(4) Để công bằng với Walter Gelhorn, Tôi muốn nhấn mạnh rằng ông ấy không chia sẻ quan điểm của tôi theo đó giải pháp đúng đắn đối với những vấn đề này là bãi bỏ việc cấp phép. Ngược lại, ông ấy nghĩ rằng tuy việc cấp phép đã đi quá xa, nhưng nó vẫn có một vài chức năng tốt thực sự. Ông ấy đề nghị cần có những cải cách và thay đổi về quy trình mà theo ông sẽ hạn chế được tình trạng lạm dụng các cơ chế cấp phép.
(5) Sđd, trang 121-22.
(6) Sđd, trang 146.
(7) Ví dụ, tiểu luận nổi tiếng của Wesley Mitchell về "Backward Art of Spending Money [Nghệ thuật tiêu tiền ngày xưa]", được in lại trong sách tuyển chọn của ông với cùng tiêu đề (New York: McGraw-Hill, 1937), trang 3-19.
(8) Xem Reuben Kessel, "Price Discrimination in Medicine", The Journal of Law and Economics, Vol. I (tháng mười, 1958), 20-53.
Nguồn: Milton Friedman, Capitalism and Freedom, The University of Chicago Press, 1962
